成二院医 〔〕17号 成都市第二人民医院印发《医疗缺陷管理办法(试行)》的通知（优秀）由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“成都市第二人民医院”。
成都市第二人民医院文件
成二院医„2016‟17号
成都市第二人民医院关于
印发医疗缺陷管理办法（试行）的通知
全院各相关科室：
为进一步加强医疗质量安全管理，最大限度减少医疗缺陷的发生，按PDCA质量管理原则，结合追踪方法学的理论，经医院医疗质量管理委员会讨论通过，特制定本管理办法（试行），现印发给你们，请严格遵照执行。
一、定义
（一）医务人员在医疗活动中，因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生诊疗过失的行4.死亡病例讨论制度：应在患者死亡1周内讨论，由科主任或委托的主任(副主任)医师主持，并记录于病历中。（1）死亡病例未讨论；
（2）讨论时间超过规定期限；
（3）病历中缺死亡讨论记录；
（4）死亡讨论未达三个以上人员发言的；（5）无护理人员参加；
（6）死亡讨论未在死亡讨论记录本上记录；
（7）参加讨论人员不齐或姓名及职称签署不全。5.疑难病例讨论制度：疑难病例是指诊断不清或治疗效果不佳的特殊病例；由科主任或委托的主任(副主任)医师主持，按规定时限进行讨论并记录于病历中。
（1）本治疗组医师未全部发言的；
（2）病历中缺讨论记录；
（3）每月无疑难病例讨论（要求至少1次）；
（4）住院大于30天患者未讨论或未上报。
6.值班制度、交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，每班有记录，危重患者要书面及床头双交接班。
（1）危重患者未进行书面及床头双交接班；
（2）未坚守工作岗位，出现脱岗；
（3）有事外出未告知值班人员去向（包括住院总、二线班值班医师去他科会诊未告知值班护士）；
（4）交接班存在漏交或漏接情况；
（5）未按规定格式逐项填写交接班记录本的。
7.医嘱制度：所有针对病人的处理必须有医嘱。检查结果及时归入病历。
（1）有医嘱而无检查报告单；
（2）有检查报告单而无医嘱；
（3）医嘱与检查报告单不符；
（4）医嘱与用药不符；
（5）医嘱重复。
8.四合理：针对所有病人做到“合理检查”、“合理治疗”、“合理用药”“合理收费”。
（1）不合理重复检查；
（2）超范围检查；
（3）特殊检查、治疗未说明理由及未征得患方签字同意；（4）参照合理用药相关专项制度执行；（5）合理收费参照相关财务、医保政策执行。
（二）围手术期管理制度
1.术前讨论制度：所有二级以上手术均应有术前讨论。新开展的手术（包括一级手术）、复杂、疑难、风险较大的的手术、“非计划重返”手术，应由科主任或委托的主任(副主任)医师主持的术前讨论，并记录讨论意见及参加者姓名、职称、发言内容。重
6文书。
（四）医技质量管理
标本接送准确，及时发出报告，加强质控，严格审核。1.未在规定时间内发报告；
2.出现漏诊或错误报告；
3.误接标本、遗失标本、误送报告而未及时处理； 4.出具的报告单医师未签名，或由不具备资质的医师签名的；
5.报告单上时间错误（包括接收标本时间和报告时间）。
（五）合理用血
1.因紧急输血，造成输血相关申请文书不完善，在输血后3日内未到输血科完成修改；
2.输血申请单申请医师资质不符合要求，无上级医师签名； 3.合理用血率未达100%；
4.未按医院要求备血造成血液浪费的；
5.输血开始时间不在血液发出后半小时内的或未在规定时间内输完的；
6.临床一次用血量或备血量≥1600毫升时，未执行报批手续；
7.输血回报单按照“一袋一单”填报，有错填、漏填、“多袋一单”情况；
8.发生输血不良反应时，未在24小时内填写《成都市第二人民医院输血不良反应记录表》并报送的。
（六）投诉管理
凡是患方投诉至医务科、医院职能部门或上级主管部门、市长热线等，经查实为有效投诉，记当事人一次缺陷和科室管理一次缺陷，同时还须按照医院《医疗责任风险金管理办法（试行）》及《医疗质量管理责任追究制度》执行相应处罚。
三、管理体系
（一）管理架构
成立医疗缺陷管理委员会，由院领导、相关职能部门和临床科室负责人组成，承担院长和分管副院长组织领导下的全院医疗缺陷管理的监督、检查、指导和咨询工作，负责对医院医疗投诉进行研究，并制定全院性的缺陷管理规划；下设办公室在医务科，负责开展缺陷管理具体日常工作。
各科室医疗质量管理工作小组，为科室医疗缺陷管理具体实施组织；主任为科室医疗缺陷管理第一责任人，负责本科室医疗缺陷管理工作。
（二）组织实施
委员会制定缺陷考核标准、组织培训、发现缺陷、处理缺陷、信息反馈、持续改进的管理模式。
1.通过全院、科内培训，达到人人知晓，提高医务人员意识，规范医疗行为。
2.在缺陷管理委员会领导下，医务科负责制定缺陷管理办
（二）科主任考核
由职能部门检查或患方投诉发现的缺陷，科室月累计达10次，扣罚科主任500元，科室月累计超过20次以上的，扣罚科主任2000元。
六、法律依据
（一）《执业医师法》；
（二）《病历书写基本规范》（2010年版）；
（三）《医疗机构病历管理规定》（2013年版）；
（四）《处方管理办法》；
（五）《医疗机构管理条例》；
（六）《抗生素药物临床应用指导原则》；
（七）《医疗技术临床应用管理办法》；
（八）《医疗事故处理条例》；
（九）《医疗机构临床用血管理办法》。
（十）《医疗质量管理办法》
七、本办法由医务科负责解释。
八、本办法从2016年12月1日起执行。
附件：1.成都市第二人民医院医疗缺陷管理委员会成员
2.成都市第二人民医院医疗缺陷管理委员会职责 3.成都市第二人民医院医疗缺陷管理流程
年11月21日
刘 雅 王旭阳郑晓红应贤义刘剑雄张 蓓李海林尹思能刘 东杨 琳杨 海任 俐李 杨 刘 琳 叶永琴 杨 雷 刘 丽 钟 宇 黄有成 王晓莉 陈君辉 陈 龙
邱小波高晓玲程黔荣蹇 贻周 勇徐玉霞肖宗位宋宏杰李 林 璐
徐 路唐 庆郭志明程晓云路永红王德怀黄朝友胡纯红保 勇姚 倩
黄 蕾 徐治波 颜 浩 何 梅 徐学君 曾 勇 杨 静 黄 杰
张附件2 成都市第二人民医院医疗缺陷管理委员会职责
一、医疗缺陷管理委员会由院领导、有关职能科室和临床科室负责人组成，是在院长和分管副院长组织领导下的全院医疗缺陷管理的监督、检查、指导、咨询机构，负责对医院医疗投诉进行研究，并制定全院性的缺陷管理规划。各科室成立医疗质量管理工作小组，为科室医疗缺陷管理具体实施组织；主任为科室医疗缺陷管理第一责任人，负责本科室医疗缺陷管理工作。
二、委员会依据国家卫计委及省、市卫计委的有关法律、法规、标准，结合我院实际，修订和完善医院缺陷标准，并对全院医疗缺陷进行全面监督、检查，促进医疗质量持续改进。
三、负责调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的主要原因，并有权判定医疗缺陷的性质。
四、负责监督各科室缺陷管理情况。
五、委员会每年至少召开两次会议，总结开展工作情况，安排下阶段工作，遇特殊情况可由主任委员直接提议决定召开临时会议。
六、下设办公室在医务科，职责是在缺陷管理委员会领导下，负责制定缺陷管理办法，制定工作计划及工作总结，开展缺陷管理具体日常工作，定期向委员会汇报工作情况，主持召开缺陷管理委员会，并做好委员会档案管理工作。
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成都市第二人民医院综合办室 2016年11月21日印发
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