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XXXXX 院
知 情 告 知 书
病员姓名：
性别：
年龄： 岁
科室：
科床号： 床
ID： 告知时间：
****年**月**日
地点：医生办公室 告知内容：
我已将上述告知内容完全理解，经慎重考虑，现签署意见如下：____________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ 感谢您及您的家人对我们工作的支持与合作，祝您早日康复！
被告知者签名（手印）：
与患者关系： 详细住址：
联系电话：
告知医生签名：
说明：
1、用于门诊、住院病人的特殊检查、治疗；通报病情或提出诊疗建议；患方提出特殊要求及其它医患双方意见不统一等情况。
2、一般情况由患者本人签名，其它特殊情况由监护人或法定代表人签名时应注明关系。
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