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静脉用药调配中心（室）核心规章制度 一 质量管理制度
（二）内容静脉用药调配质量管理是指静脉药物进行加药混合调配过程规范化质量管理，应是全面，全程，全员，全方位的质量管理，建立持续自查与改进制度。静脉用药调配中心（室）应建立专门的质量管理领导小组负责全面质量管理。质量管理小组由药学部门静脉用药调配中心（室）主任担任组长，成员包括处方审核、摆药标签、静脉用药调配、成品核对、成品包装、成品运输、二级库管理各岗位主管。质量管理小组负责静脉用药调配中心（室）具体质量管理细节的制定和管理措施的落实，定期全面审查静脉用药调配操作规程（SOP）实行执行情况和调配后的输液质量情况。自查PIVAS调配操作规程和质量管理制度的执行和改进。
5质量管理小组负责PIVAS质量管理的有关技术性、规范性、制度性文件的定期审查。6 定期检查药品效期管理情况，不合格药品管理情况和高危药品（或特殊药品）的使用管理情况。对合理用邀请康进行监管，包括用药的合理性、相容性分析讨论、医嘱用药情况分析等。8 对PIVAS净化系统运行情况进行监督。对洁净台质量管理进行评估，检查设备工作状态、温度、湿度是否达到并每月定期检测洁净区空气菌落数。对药品的储存和养护情况进行检查监督，确保所用注射剂符合中国药典的质量规范。10.每月召开一次例会，讨论研究PIVAS工作质量情况，进行工作质量评价，差错事故分析，处理存在问题，并做好记录。
11.持续组织PIVAS质量管理教育和开展业务学习、岗位技术培训；对有关药品质量、合理用药、新药介绍、操作技能再培训等方面进行学习和讨论，并做好记录。
12.质量管理领导小组负责新进人员岗前专业培训和考核，建立质量管理考核制度，包括差错登记、清场登记、合理用药登记、用药分析、打包送药登记等记录，并定期检查考核。
二、药师参与临床静脉用药管理制度
（二）内容
1.明确药师参与临床静脉用药岗位职责，建立健全临床药学工作制度，充分发挥药学服务在医院临床工作中的作用，促进临床用药、增进人民健康。
2.参与临床静脉用药岗位药师在静脉用药调配中心（室）主任领导下，负责根据科室学科发展规划，围绕科室中心工作，开展临床药学服务。
3.参与临床静脉用药岗位药师应组成专业组，分管临床各专业，负责深入临床，参与临床药物治疗、查房、会诊、疑难、危重病例讨论，参与危重患者的救治讨论，对药物治疗提出建议。
4.根据患者病情需要，建议医师为病人做治疗药物监测，设计个体化给药方案。
5.协助临床药师进行新药上市后临床观察、收集、整理、分析、反馈药物安全信息，开展严重药品不良反应监测。
6.直接向临床药师、护士、患者以及其他相关人员提供与静脉用药有关的信息与咨询服务，宣传合理用药知识，指导患者用药。
7.参与临床静脉用药岗位药师负责与病区的协调工作，深入临床了解药物应用情况，对药物临床应用提出改进意见，听取病区和患者意见，改善静脉用药调配工作，并及时反馈。8.开展处方点评、药物评价和药物利用研究。
三
处方审核制度
（二）内容
1.处方审核是指处方审核岗位的药师对通过医院信息系统（HIS）发送至静脉用药调配中心（室）的医师开具的静脉用药医嘱（处方），就是处方药品的遴选、药品名称、规格、用法、用量、药品相互作用、配伍禁忌以及选用的溶媒、载体的适宜性、相容性等进行适宜性审核，以保证患者用药安全的药学技术服务过程。
2.处方审核岗位应由主管药师以上药学人员担任，对处方的正确性和适宜性负责。3.所有处方必须经过审核，审核合格后方可放行摆药调配。
4.处方审核岗位药师对电脑医嘱要核对患者姓名、病区、所用药品的药名、规格、剂量、数量以及调配批次。
5.处方审核是指药师应依据《药品管理法》以及《处方管理办法》有关规定对处方内容的适宜性和正确性进行科学的审核和评价。主要包括：处方信息是否完整：给药剂量及用法、给药途径、选用溶媒与载体是否适宜、体积是否正确、合理（药典、药品说明书）；配伍是否合理（药物相容性、稳定性、相互作用、配伍禁忌）：给药输注速度、遮光或避光给药等特殊要求等，确保成品输液质量。
6.发现不适宜处方或不合理用药应及时打电话联系病区处方医师或主班护士，反馈请临床医师修改。药师不得擅自修改处方。处方审核合格后方可放行进入下一步程序：摆发药品。临床医师拒绝修改有明显的配伍禁忌或严重不合理用药或违反有关法律法规规定的处方，审方要适应拒绝放行，登记并向药学部门主任和医务处（科）报告。7.如患者病情需要超常规剂量用药时，应由处方医师双签字，审方药师应进行充分风险评估，确认对患者无损害。并将其处方信息存档备案后方可放行。
8.审核合格的处方必须有处方审核岗位药师签字确认，打印出一式二份标签按患者、病区分类集后交与摆药人员，准备摆放药品。
四
摆药贴签核对工作制度
（二）内容
1.摆药、贴签、核对是指摆药、贴签、核对工作人员根据痛过处方沈河的输液标签，严格按照标签要求正确的选择和摆放药品，去除外包装，清洁和消毒外表面，特别是安破的瓶颈和西林瓶的橡胶塞，然后送入进物传递窗的药学技术服务过程。
2.摆药岗位可由经过培训的药剂士担任，对摆药、贴签、核对的质量负责。
3.所有的摆药、贴签、核对标签必须经过审核，未经药师审方、并签名的输液标签不得摆药、贴签。
4.摆药、贴签、核对时应注意处方的合理性，如发现处方错误、配伍禁忌、不合理用药等差错应立即与处方审核药师联系，正确无误后方可摆药、贴签、核对，对高危药品和某些特殊用途的药品，应将药品调配用量计算方法和实际用量注明于标签。
5摆药核对人员应按摆药程序和要求对摆药药品正确性进行核对，以防摆药的错误。
6.摆药核对人员应拟将放行准备调配的输液以组为单位，按调配批次、科室、加药种类不同，分别防置在相应调配区域。
7.摆放药品区域的药品应按规定位置存放，定期检查药品质量、效期。对变期、破损药品应登记制表上报，经科室主任批准后作报废处理。
五 静脉用药调配工作制度
（二）内容
1.静脉用药调配是指静脉用药调配工作人员根据通过处方审核的输液标签，严格按照无菌操作技术将药物准确无误地将相应的静脉用小针剂加于相适宜的载体溶媒中的药学技术服务过程。
2.静脉用药调配岗位可由经过培训的药剂士担任，对静脉用药调配的质量负责。
3.调配人员应严格执行无菌操作程序和有关规章制度。进入洁净调配区域应按规定洗手，穿戴隔离衣帽、口罩。着装须符合洁净区要求。
4.调配加药时应注意药品的理化性状变化，有配伍禁忌时及时报告组长。
5.应将调配后的输液袋和使用后的空安瓿按相应处方放置，以供成品核对人员核查。6.应随时保持洁净调配区、洁净台的清洁和整齐、消毒工作，开放或关闭净化空调系统。7.建立差错事故登记制度，发生重大差错事故时必须及时逐级向上级报告。
8.遵守劳动纪律，坚守岗位，不脱岗，不串岗。在操作过程中严禁随意离开，确保调配质量。
六
成品输液发放管理制度
（二）内容
1.成品输液发放是指将调配完毕的输液经过成品核对、包装、运装与交接环节准确送达病区得药学技术过程。
2.成品输液和对包装岗位可由经过培训的药剂士担任，运送岗位由后勤服务部门工勤人员担任，分别对成品输液核对、包装、送达和病区交接环节的质量负责。
3.所有的成品输液必须经过核对对方可包装、运送到病区，未有成品核对人签名的输液不得包装、运送。
4.成品输液核对人员应核对输液调配和标签的正确性，如发现调配或标签有无应立即检出，待相关人员确认并纠正无误后方可包装、运送。核对时要核对特别注意检查确认无理化性状变化，输液袋有无破损渗漏等。
5.核对成品输液时，应按标签内容逐项对照核对，主要复核内容包括病房、用药时间、药品名称、规格、剂量、溶媒种类、体积、防止加错药物。
6.儿科病房用药，应对其标签给药剂量、溶媒体积进行重点核对。7.药品包装时应按照青霉素类、抗菌药物、普通输液、危害药物分类包装，全静脉营养液（三升袋）、非调配药品分别单独包装。药品包装袋须标明临床科室名称、药品种类、数目。成品输液包装后须按照用药科室装置于送药车，加锁后，分别运送至各病区。
8.按临床病区建立成品输液交接登记册，记录病区每日每批各类静脉成品输液极不需要调配的输液数目及合格数目。药疗护士严查接收后，应在交接登记册附表登记各批次上述各类药品及合格药品实际送达数目，登记送达时间并签名。交接登记册是静脉用药调配中心（室）与病区交接凭证和工作量统计凭证。
9.复核、包装工作完成后，应做好包装间清洁、卫生和整理。医疗废物须按照《静脉药物调配中心（室）废弃物处理管理制度》分类，并由医院医疗废物回收人员回收。调配使用储药筐和送药车集中交予工人清洁、消毒。
七
清场工作制度
（二）制度内容
1.清场是指工作结束后，对工作场所包括各项仪器设备、各种辅助用药及工作间内的门、窗、椅等进行严格清洁，消毒卫生打扫和整理工作，确保用物干净、整洁、摆放有序，工作间内无灰尘、无药迹，无死角残留，相关调配用物符合无菌或清洁标准，保障调配环节的洁净空间技术过程。
2.针对清场内容、监督制约机制及相关卫生标准制定清场制度。
3.清场工作是保证药品质量、防止发生差错事故的重要举措，因此各工作岗位操作结束后必须立即认真负责。
4.工作结束后，各相关操作岗位（间）不得存放原料、敷料、包装材料、标签、半成品、成品。上述物品应按规定返回专用库。
5.因特殊情况不易转移的半成品（中间体）及相应设备应有工作状态标志，其周围环境必须清场到位。
6.小型器具送至器具间进行清洗后放入器具存放间，专用工具清洁处理后定位存放。7.清场工作与卫生工作应相互结合、同时进行。
8.清场工作中同时做好安全工作，对水、电、气、门窗以及各种设施进行检查，防患于未然。9.认真做好各操作岗位清场记录，并由清场人与复核人签字，清场记录存入批调配记录中。
八、废弃物处置管理制度
（二）内容
1.医疗废物是指列入国家《医疗废物分类目录》以及国家规定按照医疗废物管理和处置的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害物的废弃物。
2.废弃物应由专人负责统一管理，中心全体工作人员均应严格遵守处置流程，严防垃圾外流污染环境，危害人民身体健康。3.中心建立《废弃物处理登记表》，在处理医疗废物时须认真填写并由操作人员签字，固定工人负责与医院废物处理单进行交接，交接记录登记清楚并签名。
4.各班次工作人员均按管理要求执行，生活垃圾、医疗垃圾按规定分类放置，分类处理。5.医疗废物须用双层黄色专用垃圾袋盛放，并注明科室名称、垃圾种类。6.分离后的一次性注射器废弃针头须装入利器盒，密封包装并注明科室。
九。文件管理制度
（二）内容
1.静脉用药调配中心（室）制定管理文件应符合相关法律、法规、规章的规定和要求。2.建立文件管理制度，根据文件的性质，应由药学部门主任或医疗机构领导批准。3.有关医师用药医嘱（处方）和静脉用药配制记录等医疗文件应保存一年备查。
4.静脉用药调配中心（室）文件由质量管理人员负责管理。文件需按语言通俗易懂、书写清楚、避免口头沟通时可能发生的错误，可作为调配工作的追溯依据。6.有关静脉用药调配中心（室）工作的不合格处方修改记录、网络系统正常运行及故障相关记录、处方双签字、药品出入库、药品抽检和相关特别保存记录、有关调配环节的各项记录、质量管理与整改记录、药库配送与验收记录、病房医护人员及患者反馈与整改记录等各项工作均需有相关文字记录，有效保护患者、病房医护人员及调配中心的合法利益。
十、清洁卫生工作制度
（二）内容
1.静脉用药调配中心（室）人员必须养成良好的卫生习惯。做到“三个不”、“两个经常”：不洗手不调配、不留指甲、不留胡须及长发：经常洗澡，经常换衣，经常换衣、袜。
2.静脉用药调配中心（室）人员调配前必须带好消毒口罩，穿戴卫生衣、帽、鞋，必须时戴手套，不得戴饰物，不得化妆。
3.在工作区内工作人员不得吸烟、用餐、不得大声喧哗、打闹，保持工作内肃静。
4.静脉用药调配中心（室）人员的手不得直接接触药品和接触与药品直接接触的设备表面。5.调配中，操作人员如确有必要去卫生间，要脱去工作服，换鞋。返回时重新洗手、消毒、换鞋、更衣。
6.静脉用药调配中心（室）人员每年进行一次体检，并建立健康档案。患有传染病、皮肤病、外伤感染和药物过敏者不得从事直接接触药品的工作。7.洁净室内物品应整洁、存放有序、不得直接堆放与地面。
8.卫生工作除日日常进行外，每周应有两次对室内、外卫生清洁一次。每周大清毒一次。洁净室按洁净室管理制度中清洁消毒处理方法进行。洁净室内墙面、地面、设施除常规清洁外，必须时也要进行消毒处理。需要用紫外线消毒的场所，应在工作前消毒30分钟，并作记录。9.在缓冲区和洁净室内不得存放与工作无关的物品，个人生活物品应设置专柜货专用区域存放，并保持整洁。
10.工作场所的地面不应存水，墙面不得有污迹和霉斑，室内应无浮尘。11.工作室内不得有明沟，门窗不得有大裂隙，以防鼠害。
12。室内外卫生应划分卫生包干区，责任到人，并有检查措施。
十一.安全与环保工作制度
（二）内容
1.静脉用药调配中心（室）的全体工作人员均应增强安全与环保意识，积极消除安全隐患，保障安全生产。
2.全体工作人员均应注意人员防护，做到：
（1）在静脉用药调配中心（室）的任何时间内都应按规定穿戴与静脉用药调配相关的专用工作服装，且应按规定定期清洗。
（2）用于洁净区的服装和普通工作服应分开存放在有标识的指定柜中。（3）私人衣服和物品放在普通更衣柜中，不准带入缓冲区和洁净区。
（4）在静脉用药调配中心（室）内严禁吸烟，不准带入食品或在室内饮食。（5）在对眼睛有害的地方工作时，一定要戴上防护眼镜和其他保护设施。（6）处理浓酸或强碱时，戴橡胶皮手套和保护镜进行操作。
（7）调配危害药物应按操作规范在生物安全柜中进行，并应严格按操作规程调配，以免受伤害。
（8）在处理废弃物时要戴手套，若手套上有小孔，则需更换手套，更换前后续用洗涤剂彻底洗干净手，丢弃的手套须同其他废弃物一起处理。3.全体工作人员均应注意物品存放，做到：
（1）个人物品不准带进缓冲区和洁净区，已开封的食物或饮料不得带入静脉用药调配中心（室）。
（2）不同药品必须清楚区别，标示日期，安全存放，药品和调好的输液应立即转移至指定储存区。
（3）药品的贮存应按照供应商的标签或说明书来贮存，谨防污染。
（4）毒性药品必须安全存放，双人双所管理，并有接收、储存、领用记录。
（5）对所有易燃易爆的液体，在收到后必须马上存放在符合消防要求的专库保管。使用场地应由禁明火标志。使用时，应将液体倒入安全的容器中，并保持良好通风，远离热源，避免洒落地面或流入下水道。使用后剩余物品应放回仓库。不使用时所有容器和柜子应关闭。任何渗漏必须马上由接受训练的人清理干净以减少火灾和环境问题。清洁用具的废弃应遵守环保安全制度。易燃易爆的液体，清洁用后的海绵或布应存放与密封的容器内以防止气味的散发和火灾的危险。
4.在使用开放式操作工作台时，应尽量减少浮尘的产生，特别药物的操作要在垂直层流工作台中进行，摇匀、混合及用超声波破碎时，在打开容器前，至少要在工作台中放置5分钟时浮质沉降。
在运送毒性药物和有毒性药物的容器时，需小心避免打破。可在运送过程中放在另一不会破损且封闭的容器中，以减少污染。毒性药物或肿瘤药物溢出和有可能已暴露时，应立即报告主管，并采取相应紧急措施。
5.调配过程中产生的废弃物必须同一班废弃物分开处理。应小心使用皮下注射器及针头，使用过的注射器，应剪断针头。针头应放在针鞘或其他保护装置。损坏的玻璃器皿用适当方式丢弃。废弃液体药物应稀释后排放。有毒药物丢弃前应特殊处理。
6.应尽量减少意外事故的发生，当有意外事故发生时，首先应考虑工作人员受伤害及被污染的危险。
(1)当有毒物溢出时，应立即关上门离开，在门上贴上“不得入内”和“毒物污染”的标记，以避免吸入有毒粉尘。在人员进入处理被污染的表面前，应等待30分钟以上，让有毒粉尘充分沉降。将所有衣物和认为被污染的物品放入带标签的收集袋中。清洗手和暴露的皮肤，穿上干净的衣服。报告主管，组织人员清洗，并填写处理报告。
（2）对产生有害气体的操作应在通风橱中进行。一旦发生意外吸入或沾染应及时报告，受污染人员应得到相应的休息和治疗，并立即调差原因，防止再发生。
7.调配中心（室）应配有品种、数量充足的消防设施，工作人员应熟练掌握消防器材的使用方法。
8.对电器设备应在使用前检查有无漏电情况，确定正常后方可使用。9.对水、电、气的阀门或开关，除清场时检查外，还应有专人负责检查。10.对所有工作结束离开工作场地时，应检查确认门窗关严、锁好。
十二.人员培训及考核制度
（二）制度内容
1.静脉用药.调配中心（室）全体人员在上岗前均应进行专业技术、岗位操作、卫生知识的学习培训和考核，进过培训并通过考核合格后，方可上岗。2.脉用药.调配中心（室）全体人员均应学习《药品管理法》、《药品生产质量管理规范》和《处方管理办法》等法律法规。
3.培训应根据技术职务和工作岗位区别进行，各岗位工作人员要通过各自岗位的操作培训。4.考核后，考卷装入个人技术档案，考核成绩填入人员技术档案表。5.组织参加专题学术会，不断提高工作人员的业务水平。
6.工作人员每年至少进行一次年度考核，考核内容包括：专业理论基础、PIVAS知识、管理制度、操作技术、工作质量、工作成绩等。考核应依据职务和工作岗位区别进行。
7.每年依据考核成绩的优劣对工作人员进行适当调整。考核不合格，一般人员调离所在工作岗位，管理人员调离管理岗位。
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