胸部损伤病人的护理.讲义【外科护理学】@漳州由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“外科护理学讲义”。
【教学目的与要求】
1、了解胸部损伤的病因。
2、熟悉胸部损伤的病理生理变化、治疗原则。
3、掌握胸部损伤的身心状况和病人的护理措施。
4、掌握胸腔闭式引流的护理。【教学过程与内容】
胸部疾病病人的护理 第三节
胸部损伤
胸部损伤根据胸膜腔是否与外界相通可分为闭合性损伤和开放性损伤两大类
闭合性或开放性损伤发生膈肌破裂，并造成胸腔和腹腔脏器同时损伤的，称为胸腹联合伤
一、肋骨骨折
肋骨骨折在胸部损伤中最为常见，可分为单根和多根多段骨折，以4—7肋骨骨折多见 ㈠护理评估
1、健康史
外来暴力：直接暴力和间接暴力
多根多处肋骨骨折可出现反常呼吸运动
多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出，此类胸廓称为连枷胸
2、身心状况
⑴症状：局部疼痛，多根多处骨折可有气促、呼吸困难、发绀、休克等
⑵体征：伤处胸壁压痛、肿胀，可触及骨擦感，胸廓挤压征阳性，反常呼吸运动
3、诊断检查
胸部X线摄片检查可对肋骨骨折进行确诊，但不能显示肋软骨骨折的征象 ㈡治疗原则
1、闭合性单处肋骨骨折
⑴固定胸廓：用多头胸带或胶布固定 ⑵止痛：消炎痛、芬必得、肋间神经封闭 ⑶防治并发症
2、闭合性多根多处肋骨骨折 ⑴止痛、局部固定或加压包扎
⑵处理合并症：反常呼吸运动急救用厚敷料加压包扎 ⑶建立人工气道 ⑷预防感染
3、开放性肋骨骨折 ⑴清创与固定
⑵胸膜穿破者，行胸腔闭式引流术 ⑶应用抗生素
二、气胸 ㈠闭合性气胸
气胸形成后，胸膜腔内积气压迫肺裂口使之封闭，不再继续漏气 多为肋骨骨折的并发症
1、护理评估 ⑴健康史 ⑵身心状况 ①小量气胸：无明显症状
②大量气胸：胸闷、气促、胸痛
体征：气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失 ⑶诊断检查
胸部X线检查可见胸膜腔积气和肺萎缩
2、治疗原则
①小量气胸无需治疗
②大量气胸需行胸膜腔穿刺抽气，必要时行胸膜腔闭式引流术，适当应用抗生素 ㈡开放性气胸
开放性气胸是由于刀刃锐器或弹片、火器造成胸部穿透伤，胸膜腔与外界大气相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔
1、概述
病理生理改变 ⑴患侧肺完全萎缩 ⑵纵隔扑动
开放性气胸患者吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔向健侧移位；呼气时，两侧胸膜腔压力差减小，纵隔移回伤侧，导致纵隔位置随呼吸运动而左右摆动，称为纵隔扑动
⑶吸入气体的含氧量不足
2、护理评估 ⑴健康史 ⑵身心状况
①症状：气促、呼吸困难、发绀、休克
②体征：胸壁伤口、气管向健侧移位、伤侧胸部叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失 ⑶诊断检查
3、治疗原则
⑴急救措施为紧急封闭伤口，使开放性气胸变为闭合性气胸、⑵抽气减压，行胸膜腔穿刺抽气
⑶进一步清创、缝合胸壁伤口，作胸膜腔闭式引流术 ⑷剖胸探查
⑸预防及处理并发症 ㈢张力性气胸
胸部损伤后，胸膜腔裂口处呈现活瓣，进入胸膜腔的空气不断增多，压力逐渐升高，超过大气压，导致患侧肺萎缩，将纵隔推向健侧，挤压健侧肺，产生呼吸、循环功能的严重障碍 见于较大肺泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂
1、护理评估 ⑴健康史 ⑵身心状况
①症状：极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克，甚至窒息
②体征：伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸动度减小，气管向健侧移位，可及皮下气肿，叩诊鼓音，听诊呼吸音消失 ⑶诊断检查
2、治疗原则
⑴急救措施为立即排气减压：用一粗针头在伤侧第2肋间锁骨中点连线处刺入胸膜腔排气 ⑵胸膜腔闭式引流术 ⑶剖胸探查 ⑷应用抗生素
三、血胸
胸腔内血液来源
1、肺组织裂伤
2、肋间血管或胸廓内血管损伤
3、心脏和大血管损伤 ㈠护理评估
1、健康史
2、身心状况
⑴小量血胸（成人0.5L以下）：可无明显症状，胸部X线检查仅示肋膈角消失 ⑵中量血胸（0.5—1L）和大量血胸（1L以上）：出现休克症状和胸膜腔积液征象
3、诊断检查
⑴血常规检查：失血改变 ⑵胸部X线检查 ⑶超声波检查
⑷胸膜腔穿刺：抽出不凝固血液 ㈡治疗原则
1、非进行性血胸
小量积血可不必穿刺抽吸
积血量较多者，早期即行胸膜腔穿刺，必要时行胸腔闭式引流术
2、进行性血胸
立即剖胸止血，防治休克
3、凝固性血胸
剖胸清除积血和血块、纤维组织剥除术
四、心脏损伤
心脏损伤包括心脏挫伤和心脏裂伤 ㈠护理评估
1、健康史
2、身心状况
⑴心脏挫伤：轻者多无明显症状；较重出现心前区疼痛、心悸、呼吸困难、休克等 ⑵心脏裂伤伴心包裂口大：休克，甚至死亡
⑶心脏裂伤伴心包裂口小或无裂口：心脏压塞征，Beck三联征
3、诊断检查 ⑴超声心动图
⑵心电图：心肌损伤出现ST段抬高，T波低平或倒置，心律失常 ⑶血生化检查：CPK-MB及LDH1和LDH2值明显升高 ⑷心包腔穿刺 ㈡治疗原则
1、心脏挫伤：卧床休息、心脏监护、给氧、补足血容量、控制心律失常和心力衰竭
2、心脏裂伤：立即手术抢救，急性心包压塞，可先作心包腔穿刺减压
五、护理诊断
㈠气体交换受损
与呼吸道梗阻、肺萎缩、肺损伤及胸廓活动受限有关 ㈡心输出量减少
与大量失血、心律失常、心衰、心脏压塞有关 ㈢体液不足
与外伤后失血、摄入量减少有关
㈣组织灌注量改变
与损伤、失血性休克、心功能紊乱有关 ㈤疼痛
与损伤、穿刺或放置引流管有关
㈥恐惧
与突然强大的外伤打击、害怕手术有关 ㈦潜在并发症 肺不张、肺内感染
六、护理措施 ㈠严密观察体征 ㈡保持呼吸道通畅 ㈢维持正常换气功能 ㈣维持心血管功能
胸膜腔进行性出血的征象：
1、脉搏逐渐增快，血压持续下降
2、输血补液后血压不回升或升高后又迅速下降
3、血红蛋白、红细胞计数和血细胞压积持续降低
4、胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，胸部X线检查显示胸膜腔阴影持续增大
5、闭式胸膜腔引流血液每小时超过200ml，连续3小时 ㈤咯血病人的护理 ㈥胸腹联合伤病人护理 ㈦心理支持
㈧并发症预防及护理 ㈨胸腔闭式引流护理
1、胸腔闭式引流的目的和适应症 ⑴胸腔闭式引流的目的： ①排除胸腔内液体、气体
②恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置 ③促使术侧肺迅速膨胀，防止感染
⑵胸腔闭式引流的适应症：用于外伤性和自发性气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等
2、胸腔闭式管的放置位置和引流方法 胸腔闭式引流管的放置位置：
⑴引流气体一般放置在患侧锁骨中线第2肋间或腋中线第3肋间 ⑵引流液体一般放置在患侧腋中线和腋后线之间的第6—8肋间 ⑶脓液常选在脓液积聚的最低位
3、胸腔引流的种类和装置 ⑴单瓶水封闭式引流 ⑵双瓶水封闭式引流 ⑶三瓶水封闭式引流
4、胸腔闭式引流管的护理 ⑴妥善固定，保持管道的密闭
①随时检查引流装置是否密闭及引流管有无脱落
②水封瓶长玻璃管没入水中3—4cm，并始终保持直立 ③引流管周围用油纱布包盖严密
④搬动病人或更换引流瓶时，需双重关闭引流管，以防空气进入 ⑤引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流导管，并更换引流装置
⑥若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，并协助医师做进一步处理
⑵严格无菌操作，防止逆行感染 ①引流装置应保持无菌
②保持胸壁引流口处敷料清洁干燥，一旦渗湿，及时更换
③引流瓶应低于胸壁引流口平面60—100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔 ④按规定时间更换引流瓶，更换时严格遵守无菌操作规程 ⑶维持引流通畅 ①病人取半坐卧位
②定时挤压胸腔引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压
③鼓励病人作咳嗽、深呼吸运动及变换体位，以利胸腔内液体、气体排出，促进肺扩张 ⑷胸腔引流的观察与记录
①注意观察长玻璃管中的水柱波动：一般情况下水柱上下波动约4—6cm。水柱无波动提示引流管不通畅或肺已完全扩张
②观察引流液体的量、性质、颜色，并准确记录 ⑸体位与活动
最常采用的体位是半坐卧位；病情稳定时，病人可在床上或下床活动，应注意引流管脱落或引流瓶打破的处理
⑹胸腔引流管的拔除及注意事项
①拔除指征：引流48—72小时后，24小时引流液小于50ml，脓液小于10ml，无气体溢出，病人无呼吸困难，听诊呼吸音恢复，X线检查肺膨胀良好，可拔除胸管
②拔管方法：在拔管时先嘱病人深吸一口气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定 ③拔管后注意观察病人有无胸闷、呼吸困难、引流管口处渗液、漏气、管口周围皮下气肿等，并给予处理 ㈩健康教育 【课堂小结】
通过该堂课的教学，重点要求学生掌握好肋骨骨折、闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸和血胸病人的诊断和主要护理措施、胸腔闭式引流的护理措施 【课后练习】
1、什么是反常呼吸运动？什么是纵隔摆动？
2、简述多根多处肋骨骨折、开放性气胸及张力性气胸的急救措施。
3、叙述胸腔闭式引流管的护理。
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