肠道外营养药物合理应用[推荐]_肠外营养的合理应用

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肠道外营养药物合理应用

药剂科

封春香

2012.11.12 肠外营养药物使用管理制度

• 为加强临床合理应用肠外营养药物，保证医疗质量和医疗安全，制定本制度。• 1.肠外营养药物的使用

•（1）营养支持应有适宜的适应证。

•（2）应针对患者的疾病与营养状态，选择合适的营养治疗方案。

•（3）根据肠外营养药物的临床治疗效果调整治疗方案，同时及时发现、预防和处理可能的并发症，根据不同的原因，采取相应的措施。• 2.肠外营养药物的配制

• 肠外营养药物的配制的操作规程应按照规范的操作规程配制，保障静脉用药安全。• 3.肠外营养药物的管理

• 3.1定期对胃肠外营养药物合理应用规范的培训和学习。

• 3.2药事管理与药物治疗学委员会会同医务科每年1-2次对各临床科室的胃肠外营养药物使用情况进行专项点评，并通报检查结果。

• 3.3定期对临床科室上报的关于胃肠外营养药物的不良反应进行分析，提出改进措施，并公示。肠道外营养的概念

• 肠外营养（parenteral

nutrition，PN）是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠道营养（total

parenteral nutrtion，TPN）。

• 肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。肠外营养分为完全肠外营养和部分补充肠外营养。目的是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合，幼儿可以继续生长、发育。静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证

营养系统

• 1.不同系统的肠外营养（多瓶串输、全合一与隔膜袋）：

①多瓶串输：多瓶营养液可通过“三通”或Y型输液接管混合串输。虽简便易行，但弊端多，不宜提倡。

②全营养混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全营养液无菌混合技术是将所有肠外营养日需成分（葡萄糖、脂肪乳剂、氨基酸、电解质、维生素及微量元素）先混合在一个袋内，然后输注。此法使肠外营养液输入更方便，而且各种营养素的同时输入对合成代谢更合理。由于聚氯乙烯（PVC）袋的脂溶性增塑剂可致一定的毒性反应，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作为目前肠外营养袋的主要原料。为保证TNA液内各成分的稳定性，配制时应按规定的顺序进行。

③隔膜袋：近年来新技术、新型材质塑料（聚乙烯/聚丙烯聚合物）已用于肠外营养液成品袋生产。新型全营养液产品（两腔袋、三腔袋）可在常温下保存24个月，避免了医院内配制营养液的污染问题。能够更安全便捷用于不同营养需求病人经中心静脉或经周围静脉的肠外营养液输注。缺点是无法做到配方的个体化。

2.肠外营养配液的成分

根据病人的营养需求及代谢能力，制定营养制剂组成。

3.肠外营养的特殊基质

现代临床营养采用了新的措施，进一步改进营养制剂以提高病人耐受性。为适应营养治疗的需求，对特殊病人提供特殊营养基质，以提高病人免疫功能、改善肠屏障功能、提高机体抗氧化能力。整理新型特殊营养制剂有：

① 脂肪乳剂：包括结构脂肪乳剂、长链、中链脂肪乳剂及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳剂等，②氨基酸制剂：包括精氨酸、谷氨酰胺双肽和牛磺酸等。

TPN处方的合理性和稳定性 1.TPN品种和剂量的选择 2.TPN的稳定性 合理性 • 糖脂比

• 氨基酸的种类 • 二价离子 • 胰岛素 • 肝素 配制程序

肠道外营养的配制要求在层流净化工作台上按无菌操作原则，按规定的混合顺序进行①将电解质、水溶性维生素、微量元素、胰岛素等加入氨基酸液或葡萄糖溶液中。②脂溶性维生素加入脂肪乳剂。③充袋完毕时尽量挤出袋中剩留空气。

脂肪乳稳定性的两大高危因素

• 高浓度的二价离子 • 低浓度的氨基酸溶液

• 实例：Ca2+ Mg2+ 的量超过标准处方 注意事项

1.电解质或未经稀释的葡萄糖液绝不可直接加入脂肪乳剂中。

2.TPN的最终pH应控制在5～6之间，在此pH范围内TPN的稳定性最大。每种协定TPN处方均应检测实际的pH值，若pH低于5可用碳酸氢钠调整。

3.注意避光，配好的营养液应在24 h内使用，暂不用时置于4℃保存。

脂肪乳有关注意事项

• 脂肪乳输注速度应尽可能的慢，成人最初30分钟内输注速度不应超过每分钟10滴，在此期间若无不良反应，可将速度增至每分钟20滴，每天脂肪乳输注时间不应少于16小时。

• 不良反应：即发型：呼吸困难、发绀、变态反应、恶心、呕吐、头痛、潮红、发热、出汗、寒战等。迟发型：肝脾肿大、血小板减少、白细胞减少等

等级评审中各科室协作条款

• 病区药品管理

• 医用耗材管理 • 药品不良反应管理 • 超说明书用药管理 • 临床药师制 病区药品管理

– 4.14.2.2[B]3.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。– 3.5.1.1 特殊管理药品管理

– 3.5.1.2 高危药品、易混淆药品管理

医用耗材管理

– 6.9.7.1[C]1.有医用耗材(包括植入类耗材)和一次性使用无菌器械管理制度与程序及相关记录(采购记录溯源管理等)药品不良反应管理

• 药品不良反应药品不良反应的报告程序

1、医师、护士或药师等一旦发现可疑的药品不良反应，应当立即报告患者的主管医师、并通告药剂科。•

2、各临床科室指定专人负责可疑药品不良反应联络工作（科室联络员），负责本科室的药品不良反应的搜集、汇总、上报，监督协调医护人员不良反应的报告。

3、各临床科室医师、护士应重视药品不良反应与药品损害事件报告和监测工作，应密切关注并随时收集本科室的可疑药品不良反应，一经发现可疑药品不良反应须及时进行详细记录、调查，真实、完整、准确、及时填写《可疑药品不良反应/事件报告表》,并按规定将填好表格上交科室联络员或医院联络员。•

4、发现可疑严重的不良反应病例或在外单位使用的药品发生可疑不良反应后，来本单位就诊的病例，应先经医护人员诊治和处理，并做好药品的留样、保存和记录工作。•

5、药品不良反应监测小组安排专门的临床药师（医院联络员）（电话：8897,***）负责向临床科室发放药品不良反应报告表，及时收集、整理，并按规定日期向莒南县食品药品监督管理局报告。•

6、药品不良反应实行逐级、按规定报告。发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在24小时报告给本科不良反应联络员，严重的药品不良反应立即报告医院联络员。

7、医院联络员及时将各科室报告的药品不良反应进行调查、汇总、分析评价，对本院发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在15日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在30日内报告。有随访信息的，应当及时报告

超说明书用药管理

• 超说明书用药管理规定 •

一、超说明书用药的定义

• 超说明书用药，即“药品未注册用法，是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法。

二、超说明书用药应具备以下条件

• 在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品。但必须充分考虑药品不良反应、禁忌证、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案。

• 用药目的不是试验研究。用药目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究，这体现医疗人员的基本职业权利

• 有合理的医学实践证据。有充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应证的研究结果等。

• 经医院药事管理与药物治疗学委员会批准。在超说明书用药前，应向医院药事管理与药物治疗学委员会提出申请，由药事管理与药物治疗学委员会研究批准，但紧急抢救情形下不受此条限制。

• 对患者要实行告知并签署知情同意书。在使用药品未注册用法时，医师应充分告知患者用药方案、治疗步骤、预后情况及可能出现的危险，双方签署知情同意书后方可使用。签署的知情同意书一式两份，一份给患者，一份存使用科室。

• 附件一：莒南县人民医院药品未注册用法知情同意书

姓名：

性别：

年龄：

科室：

床位：

住院号：

临床诊断： 涉及药品未注册用法药品（以下简称被告知药品）名称：

规格：

剂型：为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“药品未注册用法”。为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：1．您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的未注册用法是您目前的最佳治疗方案。2．药品未注册用法是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利，也是一种合法的用药行为。我们认为，根据您的情况，我们的用药建议符合相关要求。3．药品未注册用法不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。4．您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、药师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。5．您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：

如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医师将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。

我声明：经医师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的药品未注册用法,并接受此种治疗可能发生的医疗风险。

患者或家属（监护人）签名：_______________ 与患者关系：_______________

医师签名：____________

日期：

****年**月**日

时

分如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意（或近家属要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的自然人（或近家属）签署本知情同意书。• 附件二：超说明书用药流程

• 临床科室提出申请--医院药事管理与药物治疗学委员会批准-提供循证医学证据--统一制定目录--纳入医院药品处方集医师开具处方时，患者签署知情同意书--药师调剂时，审核超说明书用药并存档

临床药师制

临床药师——朱正传，杨美，汲长莹

• 临床药师职责

• 在药剂科领导下，以病人为中心，遵循药物临床应用指导原则、临床治疗指南和循证医学原则，积极参与临床合理用药工作。日常主要做好如下工作: • 1.对配备的设备、设施负责，保持其良好的工作状态。

2.深入临床了解药物应用情况，经分析、综合，结合国内外最新用药的成功经验，对药物临床应用提出改进意见。

3.参加查房、危重病人的救治和病案讨论，提供用药咨询，宣传合理用药知识。有较完整的记录。建立重点病人的药历，有总结分析，指导临床用药等。

4.向临床提出个体化给药方案，有临床治疗效果反馈信息，有文字方案和记录。•

5.指导临床护士做好药品请领、保管和正确使用等工作。

6.协助临床医师做好新药上市后临床观察，收集、整理、分析、反馈药物安全信息。

7.负责药物安全性（药物不良反应、药物相互作用、药物配伍禁忌、药物中毒、药物滥用和不合理使用）报告的收集、整理、存档和反馈工作，参加药源性疾病的会诊。

8.为医师、护士和患者提供药物咨询服务和正确给药、用药知识。当前重点要为临床做好抗菌药物、抗肿瘤药物、肠外营养药物等的合理用药服务工作。

9.每年参加各种学习班或学术研讨会。

10.及时有效地收集和评估临床医师、护士和患者对药学服务的效率、质量评价、意见的反馈,并组织持续改进。

退药管理制度

• 医疗机构药事管理规定

• 第二十八条：为保障患者用药安全，除药品质量原因外，药品一经发出，不得退换 • 借药：药品账务相符率100% 抗菌药物专项整治

• 抗菌药物品种数35种

• 住院患者抗菌药物使用率不超过60% • 门诊抗菌药物处方比例不得超过20%，急诊处方不得超过40% • 住院患者抗菌药物使用强度不得超过40DDDS • 一类切口抗菌药物预防使用比例不得超过30% • 分级管理

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