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2013年嘉兴市职工医疗保险指南
发布时间：2013-01-15信息来源：支付二处
一、目前我市多层次的基本医疗保险有哪几种类型?
目前我市本级基本医疗保险包括三种类型，即(1)单统；(2)统帐一；(3)统帐二。用人单位应以一个单位整体选择一种类型参保。
二、享受医疗保险待遇的基本条件是什么？
用人单位及其职工按照规定连续足额缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员不能享受基本医疗保险待遇。
三、哪些情况发生的医疗费不属于基本医疗保险支付范围？
1、应当从工伤保险基金中支付的。
2、应当由第三人负担的。
3、应当由公共卫生负担的。
4、在境外就医发生的医疗费用。
5、超出《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围的药品和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围的服务项目。
6、以不列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用。
7、在非基本医疗保险定点医疗机构、零售药店等发生的相关费用。
四、个人帐户资金的主要用途是什么？
参保人员当年个人帐户资金只能用于符合医保规定的门（急）诊医疗费用和购药费，历年个人帐户资金可用于门（急）诊医疗费用、购药费和住院费用中个人自负部分。当年个人帐户有结余的，可结转至下一年继续使用并按规定结息。
五、个人帐户的划入标准和比例如何？
个人帐户上的医疗资金，以参保人员在职和退休等不同情况作为划入依据。其划入标准为：
（1）基本医疗保险统帐二
在职职工：35周岁（含）以下按基本医疗保险缴费基数的3%划入；35-45周岁（含）按基本医疗保险缴费基数的3.5%划入；45周岁以上按基本医疗保险缴费基数的4%划入。
“双缴双保”、退职人员：45周岁（含）以下按基本医疗保险缴费基数3.5%划入；45周岁以上按基本医疗保险缴费基数的4%划入；到达正常退休年龄后，按退休人员比例划入。
退休人员：75周岁（含）以下按基本医疗保险缴费基数的4.5%划入；75周岁以上按基本医疗保险缴费基数的5%划入。
个人帐户划入比例调整的年龄计算和调整时间为次年的1月1日，每年调整一次。
(2)基本医疗保险统帐一：在职职工按基本医疗保险缴费基数的0.8%、退休人员按基本医疗保险缴费基数的1%划入。
(3)基本医疗保险单统：在职职工按基本医疗保险缴费基数的0.4%、退休人员按基本医疗保险缴费基数的0.5%划入。
2013年基本医疗保险缴费基数为2931元。
六、参保人员就医如何结算医疗费用？
属个人帐户、统筹基金、补充医疗保险资金、公务员或单位医疗补助基金支付的部分，由定点医院（药店）与社保机构、商业保险机构进行结算，需个人自费和自负的医疗费用，由定点医院（药店）与参保人员直接结算。
七、我市职工基本医疗保险门诊医疗费如何补助？
参加基本医疗保险单统、统账一和统账二的人员在当年个人账户资金用完后，符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用在3000元以内部分，在职职工自费500元、退休人员自费300元后，由统筹基金分别给予30%、40%和50%的补助。参保人员在实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心、站（定点医疗机构）发生的门诊医疗费用，纳入门诊统筹段的，在原有报销比例的基础上增加20%。
建国前参加革命工作的老工人门诊医疗费统筹基金补助标准在对应档次上增加二十个百分点。
八、我市本级基本医疗保险的结算年度如何确定？
我市本级基本医疗保险的结算年度为自然年度（每年的1月1日至12月31日）。住院时间满6个月的在结算年度末须进行结算，住院时间不满6个月的跨年度医疗费用按出院日期确定结算年度和结算方法。
九、什么是基本医疗保险统筹基金的住院起付标准？
基本医疗保险统筹基金的住院起付标准，是指在基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院医疗费用前，应由个人先自负一定数额的医疗费。
基本医疗保险单统、统帐一和统帐二：结算年度内第一次住院起付标准为1000元，第二次住院为800元，结算年度内第三次及以后各次住院均不设起付标准。
十、参保人员住院费用的具体报支比例是多少？
符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，基本医疗保险统筹基金和补充医疗保险资金的支付比例为：
退休人员统筹基金支付比例在在职职工对应档次上增加五个百分点。
退休人员统筹基金支付比例在在职职工对应档次上增加三个百分点。
（3）连续缴费年限不满一年的，在该期间发生的住院医疗费用，需统筹基金支付的，其自负比例在上述基础上增加50%；缴费年限满一年不满二年的，自负比例在上述基础上增加30%。
(4)建国前参加革命工作的老工人，其统筹基金支付部分个人负担比例为退休人员的50%。
十一、我市基本医疗保险服务项目和医用材料的使用范围是什么？
从2006年4月1日起，我市启用《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，实行准入支付和限定支付原则。使用列入《目录》并符合限定支付范围的项目，列入基本医疗保险支付范围，按规定比例支付，使用未列入《目录》的项目或者不符合限定支付范围的项目，基本医疗保险不予支付。
十二、床位费如何支付？
（1）中心监护病房(包括ICU、CCU病房床位费和单元治疗费)、层流病房床位费用的支付为在一个住院结算期内，累计14天内的病房费用，按基本医疗保险规定比例支付；累计15—60天的，先由个人自费10%后，按基本医疗保险规定比例支付；累计61天及以上的，先由个人自费30%后，按基本医疗保险规定比例支付。
（2）普通病床床位费，每日每床最高支付限额为40元。
（3）走廊加床床位费、急诊观察床位费、传染病房加收、气垫床加收，按物价部门核准价格按实结算。
十三、列入市公立医院改革的定点医疗机构门诊诊查费的支付有何规定？
列入市公立医院改革的医院门诊诊查费调整为10元/次，结算时先由医保个人账户（含当年及历年个人账户资金）支付，个人账户资金用完后，直接由统筹基金按80%比例支付（不计入门诊补助起付和最高支付限额），其余20%由个人自费。
对实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心（站）门诊诊疗服务中收取的一般诊疗费，参照门诊诊查费支付比例、办法结算。
十四、医用材料的支付有何规定？
“医用材料”使用应与“医疗服务项目”相对应。具体为：
(1)人工关节、人工股骨头、人工晶体、人工喉、人工血管、心脏起搏器、血管支架、非血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，其进口产品先由个人自费20%后，纳入基数按规定比例支付。《医疗服务目录》中同一编号的此类材料，单项(包括国产、合资、进口)累计最高限额为3万元。
(2)骨科脊椎内固定材料，其进口产品先由个人自费20%后，纳入基数按规定比例支付。《医疗服务目录》中同一编号的此类材料，单项(包括国产、合资、进口)累计最高限额为2万元。
(3)除血液、血浆、氧气外的其他医用材料，单价在200元以上的进口产品，先由个人对单件总价自费20%后，纳入基数按规定比例支付。
十五、造影剂的支付有何规定？
医疗服务项目中使用属物价部门规定的可另收的造影剂，按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的规定管理。其中乙类造影剂先由个人自费10%后，纳入基数按基本医疗保险规定比例支付。
十六、医疗费用清单中医疗服务项目前的 “是”、“非”标记有何意义？
标记“是”的，属于基本医疗保险支付范围，包括列入支付范围和部分列入支付范围(个人自费为10%、20%、30%)的项目。标记“非”的，不属基本医疗保险支付范围，需个人自费。
十七、基本医疗保险用药范围是什么？
从2010年10月1日起，我市参保人员就医列入医保支付的用药范围为《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版），并须符合“限定支付范围”的有关规定。
十八、使用“甲类”药品与“乙类”药品，费用报支有何区别？
使用“甲类”药品的费用直接按基本医疗保险的规定比例支付；使用“乙类”药品发生的费用先由个人自负5%后再按基本医疗保险的规定比例支付，其中使用进口的α-干扰素、胸腺肽α
1、聚乙二醇干扰素α-2a„α-2b‟等药品须先由个人自费20%，使用人免疫球蛋白的由个人自费5%后再按基本医疗保险的规定比例支付。
十九、参保人员用药剂量有何规定？
参保人员使用基本医疗保险支付范围的药品，门（急）诊配药（购药）须控制在急性病3天、一般疾病7天、慢性病15天（常年服药者放宽至30天）。中草药每张处方不超过7帖（恶性肿瘤病人不超过14帖）。住院病人出院需带药的，应控制在15天以内的用药量。
二十、社会保障〃市民卡如何使用？
社会保障〃市民卡主要用于记载参保人员本人基础资料、个人帐户资金和医疗费用支付等情况。参保人员到定点医疗机构门诊、住院或到定点药店购药，必须凭社会保障〃市民卡，因个人原因未使用卡的，基本医疗保险基金不予支付。社会保障〃市民卡只限本人使用，严禁转借他人使用，否则将按有关规定处理。
二十一、参保人员如何办理在市域内转院？
参保人员因病情和医治需要在本市范围定点医疗机构间转院且住院时间连续不中断的，视同一次住院，具体办理手续是：由经治医院提出书面申请的同时，在网上上传审批单报社保机构审批，社保
二十二、参保人员转外地就医有何规定？
参保人员因病情和医治需要转外地就医的，必须由定点医院病区（科）主任提出意见，填报《职工基本医疗保险转院就诊申报表》，经医院经管医保的部门核准，报送社保机构审批同意并开具转院介绍信后，方可转院。转到省异地联网结算定点医院的，需同时在社保局支付二处办理市民卡升级，并领取病历卡。转入的医院应为三级以上的当地基本医疗保险定点医疗机构。急诊、抢救病人可先转院，然后在三个工作日内补办手续(节假日顺延)。同一病种，再次去往医院复诊治疗的，可凭前一次转往医院出院小结、病历医嘱，直接到支付二处开取转院治疗介绍信。
凡未经定点医院核准和医保经办机构审批同意，而自行转诊、自找医院、自购药品的费用，一律不列入基本医疗统筹基金的支付范围。
二十三、转院后发生的医疗费用如何报销？
转往省异地联网结算定点医院之外的治疗费用先由个人垫付，待出院后持社会保障〃市民卡，凭转院介绍信回执、病历（出院小结）、原始发票、处方、医疗费用清单(如使用人血白蛋白等限化验指标的特殊药品，须提供化验单原件，若提供复印件需加盖医疗机构业务章)，并填写《基本医疗保险医疗费用申报结算表》由单位经办人员报医保机构审核、报支。转往省异地联网结算定点医院的，在办理了相关手续之后可凭市民卡实时刷卡结算，需个人承担的费用，由参保人直接与医院结算，可报部分由社保经办机构与相关定点机构进行结算。
对符合我市职工基本医疗保险规定的医疗费用，转往杭州、上海以外的由患者先自费20%；转往杭州、上海的由患者先自费10%后，再按相应规定报支。
二十四、退休（职）人员如何办理异地安置手续？
申报异地安置的退休（职）人员，领取并填写《异地安置、暂居外地人员就医申报表》，由安置地派出所盖章后，选择安置地3－4家乡（镇）卫生院以上不同等级的定点医疗机构作为定点医院，并经安置地医保经办机构盖章确认。由用人单位将人员名单报市社保机构审核同意后，可在指定医院就医。
二十五、单位派驻外地工作、学习或探亲等如何就医？
因工作需要由单位派驻外地工作、学习或探亲等原因短期外出三个月以上的，参保人员可凭单位派驻外地的证明材料或探亲等暂居地公安派出所开具的暂居证明向社保机构申请办理暂居外地手续，填写《异地安置、暂居外地人员就医申报表》，可在暂居地选择3－4家定点医疗机构作为诊治医院。外出不到三个月的，发生的急诊费用，先自费10%后按规定报支。
二十六、异地安置、暂居外地人员中途变更如何操作？ 机构审批后经治医院可办理出院结算手续，转入医院凭转院申请单已审核件办理“转院入院”手续。
暂居外地人员结束暂居回参保地的，需带本人身份证及时到社保局支付二处办理变更手续。异地安置、暂居外地人员中途变更定点医院的，需在费用发生之前及时向社保局支付二处办理定点医疗机构变更申请。
二十七、异地安置、暂居外地人员就医的医疗费用如何报支？
在安置地、暂居地指定医院就医的医疗费用先由个人垫支，后凭病历（出院小结）、原始发票、处方或医疗费用清单等由用人单位送社保机构审核、报支。安置地、暂居地为省内的，选择的定点医疗机构为已公布的省异地联网结算定点医疗机构的，可在办理市民卡升级、领取病历卡后直接刷卡结算。
破产等单位主体不存在的，可将上述单据用挂号信形式邮寄到嘉兴市社会保障事务局支付二处，但必须准确写明姓名、原单位、身份证号、汇款地点、收款人、联系电话等。
符合条件的在安置地、暂居地就医所发生的医疗费用，视同在本市治疗的医疗费用，均按《暂行规定》待遇办理，个人自负部分不作提高。
二十八、我市现行的门诊规定病种有哪些？
我市基本医疗保险门诊规定病种有恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和重度精神病七种。
重度精神病是指：需长期依赖药物治疗的脑器质性精神病（含老年性痴呆、血管性痴呆等）、精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、情感性精神障碍（抑郁发作或躁狂发作或混合发作）、难治性强迫症等6种病症。
二十九、规定病种如何选择定点医院？
申报规定病种的参保人员，可在本市选择三级以上定点医疗机构的基础上，增选本市一家定点医疗机构（级别不限），作为门诊进行针对性中草药治疗的定点医疗机构。
三
十、申请门诊规定病种需办什么手续？
申报门诊规定病种的参保人员，应由经治的三级以上医院病区主任填写《职工基本医疗保险规定病种门诊审批表》，附本人病历、诊断证明及最近的检查、化验报告等材料，经医院负责医保管理的部门审核后，由所在单位报市社保机构，经专家组鉴定符合条件和社保机构审批同意者，发给《规定病种专用病历》，在规定的有效时间内享受规定病种医疗保险待遇。
重度精神病的确定应由我市职工医保定点的精神疾病专科医院组织相关专家提出诊断结论（市外精神疾病专科医院提出的诊断结论需经复核）。
规定病种接续办理的，需提交门诊原始病历卡、出院小结及最近的检查、化验报告等材料的复印件。
三
十一、门诊规定病种享受什么待遇？
患者凭《规定病种专用病历》和社会保障〃市民卡，在规定病种选定医疗机构作针对性门诊治疗且符合《嘉兴市职工医疗保险规定病种药品和医疗服务项目目录》(试行)的费用及门诊针对性中草药治疗费用，可视作住院费用，按三级医院同档次比例支付且不设起付标准。门诊针对性中草药治疗费用按每帖35元的最高支付标准纳入结算，不足标准的，按实结算。
三
十二、市异地就医联网结算如何办理？
我市异地就医系统已投入运行，参保人员可持社会保障〃市民卡到市异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡，实时结报医疗费用，持医保卡的参保人员不能进行异地就医刷卡。
全市异地就医联网结算定点医疗机构是：嘉兴市第一医院、嘉兴市第二医院、嘉兴市中医医院、嘉兴市妇幼保健院、武警浙江省总队医院、浙江省荣军医院、浙江新安国际医院、嘉善县第一人民医院、平湖市人民医院、海盐县人民医院、海宁市人民医院、桐乡市第一人民医院。
三
十三、省异地就医联网结算如何办理？
持嘉兴社会保障〃市民卡的参保人员经登记核准后可到省内异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡和实时结报医疗费用。
(一)异地安置、暂居外地人员。办理过省内异地安置或暂居外地手续的参保人员，带1张1寸免冠照片及嘉兴社会保障〃市民卡，到支付二处办理手续后，凭嘉兴社会保障〃市民卡及《嘉兴市基本医疗保险医疗证》到指定的省内异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡，实时结报医疗费用。
(二)省内转院人员。参保人员凭《职工基本医疗保险转院就诊申报表》，带1张1寸免冠照片及嘉兴社会保障〃市民卡，到支付二处办理手续后，凭嘉兴社会保障〃市民卡及《嘉兴市基本医疗保险医疗证》到指定的省内异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡，实时结报医疗费用。
三
十四、异地就医的医保待遇有没有变化？
参保人员异地就医的医疗保障待遇仍按参保地基本医疗保险政策执行，其政策与规程由参保地社保经办机构负责解释。
三
十五、参保人员异地就医发生的医疗费用怎么支付？
参保人员异地就医所发生的医疗费用，按政策规定应由医疗保险基金支付的医疗费用，直接持卡结报，由就医地社保经办机构与异地就医联网结算定点医疗机构进行医疗费用结算；应由参保人员个人负担的医疗费用，由个人直接向定点医疗机构支付。
三
十六、特殊情况不能异地就医实时结报的怎么办？
特殊情况不能通过异地就医系统实时结报的异地就医医疗费用，先由参保人员个人直接向定点医疗机构支付，再回参保地社保经办机构按相关规定办理医疗费用结算。
三
十七、对弄虚作假的参保人员怎样处理？
参保人员以弄虚作假或非法手段，转借社会保障〃市民卡或《社会保险卡》（IC卡）的，以及伪造、涂改处方、费用单据等，虚报冒用医疗保险基金的，经社会保险经办机构调查、核实后，对金额较小、情节轻微的，由社保经办机构追回有关当事人违反医保规定的款项，并通报参保人所在单位；金额较大，情节严重的，在追回违反医保规定款项的同时，社保经办机构可向公安机关报案，对予以治安处罚的，暂停其医疗保险待遇半年；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
三
十八、本《指南》系按照目前我市基本医疗保险执行政策所摘编，执行中应以文件规定为准。今后出台新规定的，按新规定执行。更及时内容请关注市社保局网站：http://。
嘉兴市社会保障事务局
二〇一三年一月
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