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9例肿瘤患者PICC静脉血栓形成原因分析及护理
成芳，刘为红，鲍爱琴，闻曲
（华中科技大学同济医学院附属协和医院肿瘤中心，湖北武汉430022）
[摘要]对348例PICC患者中的9例静脉血栓形成者进行原因分析。9例患者中，7例在置管后2周内血栓形成，另2例分别在置管后第45、第90天发现血栓形成。原因分析：2例由导管异位到颈静脉所致，1例与锁骨下淋巴结放射治疗有关，其余与患者处于肿瘤晚期、PICC置管前血小板计数高有关。对策：如PICC带管患者出现颈部不适，及时行血管B超探查，以便发现是否有早期血栓及导管异位发生；置管时选择静脉应避开放射治疗侧肢体，对置管后出现静脉炎症状者，行血管彩色多普勒超声检查鉴别是否为血栓；PICC置管前血小板计数升高者，征得医生同意采取预防性抗凝处理。
[关键词]肿瘤；PICC；静脉血栓；护理
[中图分类号]R473.73[文献标识码]B[文章编号]1008-9969（2010）06B-0065-02
经外周置入中心静脉导管（peripherally insertedcentral catheter,PICC）化疗使肿瘤患者免受多次静脉穿刺的痛苦，还有效避免化疗药物对外周静脉内膜的刺激和损伤。但是PICC也存在机械性静脉炎、静脉血栓、导管相关性感染等并发症[1]。其中静脉血栓给肿瘤患者增加了痛苦和治疗费用，甚至可能危及生命。现对我科2008年1—12月348例PICC病例中发生静脉血栓的9例肿瘤患者进行回顾性分析，找出肿瘤患者PICC置管后血栓形成的原因，报道如下。临床资料
1.1 一般资料
本组9例肿瘤患者行PICC后经血管彩色多普勒超声证实静脉内血栓形成。年龄18～75岁，女6例，男3例。其中肺癌Ⅳ期6例，胰腺癌Ⅳ期1例，原发性巨大肝癌1例，尤文氏肉瘤肺转移1例。
1.2 静脉血栓形成情况及转归
9例肿瘤患者置管由PICC门诊专职护士完成。穿刺静脉：贵要静脉6例，肘正中静脉2例，头静脉1例。PICC型号：8例为巴德三向瓣膜式4 Fr导管，1例为BD改良前端开口式5 Fr导管。血栓形成时机：7例为置管2周内发生，2例分别在置管第45天、第90天发现血栓形成。7例置管2周内静脉血栓形成者中，有5例患者置管前血小板计数＞300×109/L。血栓发生部位：上肢浅静脉5例，颈静脉3例，锁骨下静脉1例。转归：9例患者中8例发生血栓后拔管，1例拒绝拔管，经带管抗凝治疗后继续使用保留至治疗结束。原因分析
2.1 与肿瘤患者置管前血小板计数高有关
Melia等[2]认为肿瘤是PICC相关血栓危险因素，这并不一定是化疗药物作用，有可能与肿瘤患者高凝状态有关。本组7例2周内静脉血栓形成患者中，5例置管前血小板计数＞300×109/L。由于穿刺及送入置管鞘可导致血管内皮损伤，致使血小板的聚集及粘附作用增强。肿瘤细胞与巨噬细胞相互作用，促使血小板、Ⅻ因子及Ⅹ因子激活，从而启动凝血级联反应，最终导致血栓形成[3]。
2.2 与肿瘤疾病分期有关
本组发生血栓的患者8例为晚期肿瘤患者。肿瘤细胞可以促使单核细胞或巨噬细胞释放细胞因子,如肿瘤坏死因子及白介素-1,这些细胞因子可以使血管内皮细胞坏死及脱落，使血管表面发生有利于血栓形成的变化，增加发生血栓的危险[4]。肿瘤可以诱导血管新生，也可导致静脉血流紊乱及淤滞；新生的肿瘤血管，形态极不规则，流量及血流方向各异，构成了异常的血管系统[5]。
2.3 颈内静脉血栓形成与导管异位至颈静脉有关
2例患者颈静脉发生血栓，经X片检查2例患者的PICC导管头端异位至颈静脉，2例患者血小板计数均＜300×109/L，且2例患者早期症状并不典型，未出现颜面水肿等症状，仅表现为颈部转头时轻微不适。究其原因，PICC导管异位至颈内静脉后，由于导管流出的药液与静脉回流方向相反，使药物在静脉局部停留时间过长，药物对静脉内膜产生损伤，血管内皮暴露，血小板在局部聚集而诱发血栓形成。
2.4 与锁骨下淋巴结放射治疗有关
1例患者置管3个月后发生锁骨下静脉血栓，追查原因为该患者在化疗后行置管侧锁骨下淋巴结区放疗所致。放疗可导致组织黏膜及血管内皮受损，在此情况下，如锁骨下静脉内留置有中心静脉导管，会使血流速度缓慢，血小板易在局部停留并粘附导致血栓形成。护理干预
3.1 肿瘤患者PICC有关问题的干预
在肿瘤患者进行PICC置管前确认血小板计数,筛查血栓高危人群。我科自2008年10月开始，PICC门诊在置管前必须确认患者血小板计数。如血小板计数＞300×109/L，应遵医嘱给予抗凝治疗，以预防置管静脉因血液黏滞度增高而诱发血栓。国外研究证明,留置导管是PICC肿瘤患者上肢深静脉血栓的常见诱发因素，多数患者在保留导管的情况下进行抗凝治疗血栓可改善[6]。由此可见，今后如患者带管期间发生血栓可在血管外科的配合下，监测抗凝疗法的效果，如有效则在血管外科医生的指导下继续保留导管。
3.2 警惕晚期肿瘤患者有无血栓的早期症状和PICC带管患者颈部不适症状,及时检查
在临床工作中，如PICC带管患者出现颈部不适，应及时行血管B超探查，以便发现是否有早期血栓及导管异位发生。在我科，晚期肿瘤PICC置管患者尚未同步给予抗凝治疗，故在临床工作中，更应警惕晚期肿瘤患者有无血栓的早期症状。对于PICC置管后出现静脉炎症状的患者，一律先行血管彩色多普勒超声探查，排除血栓后方能按照静脉炎处理，以保证血栓早期即被发现，避免血栓进一步蔓延至深静脉。
3.3 对放疗患者慎重选择置管部位
在为肿瘤患者进行PICC置管前，与医生充分沟通，询问置管侧肢体是否有放疗计划，如有则应考虑在另一侧静脉置管，使导管通过的静脉避免遭受射线损伤。
[参 考 文 献] [1] 王
贤.PICC在临床应用中并发症的预防及护理[J].当代医学,2009,5（15）：132.[2] King M M,Rasnake M S,Rodriguez R G,et al.PeripherallyInserted Central Venous Catheter Aociated Thrombosis:Retrospective Analysis of Clinical Risk Factors in Adult Pa-tients[J].South Med J,2006,99(10):1073-1077.[3] 张
路,白春梅.肿瘤患者静脉血栓栓塞治疗进展[J].癌症进展杂志,2009,7（1）：26-27.[4] 王
喆.恶性肿瘤与静脉血栓形成关系的研究进展[J].中国肿瘤临床.2008,35（24）：1429-1433.[5] Letai A,Kuter D J.Cancer,Coagulation,and Anticoagula-tion[J].Oncologist,1999,4（6）：443-449.[6] Kovacs M J,Kahn S R,Rodeger M,et al.A Pilot Study ofCentral Venous Catheter Survival in Cancer Patients UsingLow-molecular-weight Heparin(Dalteparin)and Warfarinwithout Catheter Removal for the Treatment of upper E-tremity Deep Vein Thrombosis（The Catheter Study）[J].JThromb Haemost,2007,5(8)：1650.[作者简介]成芳（1974-），女，湖北武汉人，本科学历，主管护师，护士长。
[本文编辑：陈伶俐] [收稿日期]2009-12-20
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