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合理用药个案解析
高血压患者如何合理用药
核心提示：患者高血压10余年，由于早期未经系统规范治疗，致使心脏结构和功能都受到了严重损害。如果早期规范治疗，心脏并发症是完全可以避免的。老年单纯收缩期高血压优选钙拮抗剂(拜心同、伲福达、络活喜等)和/或转换酶抑制剂(卡托普利、贝那普利、培哚普利、福辛普利等)。慎用噻嗪类利尿剂(氢氯噻嗪、氯噻酮等)，若临床必需连续使用该药时，应注意密切监测血清钾、钠、氯、血糖、血脂等，以免发生药物不良反应。
王X X，男性，68岁。高血压10多年了，早年未曾注意，因无何不适也未曾用药。近4-5年来，有时感到头昏、头痛，去门诊部检测血压150-160/80-85毫米汞柱，间断性服用过尼群地平或“北京降压零号”，血压正常了，就停服降压药。每年平均有2-3个月服用降压药，大部分时间不服药，也不经常检测血压，服药完全是“凭着感觉走”。
一年前，经医生检查血压166/78毫米汞柱。心率86次/分，偶闻及早搏。双下肢有轻度水肿。心电图显示，左心室电压高，V3-V5 S-T段水平下降0.1mv，T波轻微倒置，呈慢性冠状动脉供血不足，偶见室性早搏。超声心动图显示, 左心室肥厚，收缩及舒张功能均有轻度减退。血脂、血糖正常。
近3个月来，因血压常在150-170/74-84毫米汞柱，医生给予伲福达30毫克，每日1次；双氢克尿噻12.5毫克，每日1次；倍他乐克25毫克，每日2次；复方丹参滴丸每次15粒，每日2次。自服用上述药物后，血压基本维持在120-130/70-80毫米汞柱。心率70次/分左右。两周前，因着凉感冒，流涕鼻塞、打喷嚏、食欲不佳，体温正常。近10几天来，上半层楼，即感心悸气喘，两腿乏力，再也走不动了，需要坐在台阶上休息几分钟，才能免强爬上2层楼回到家中。为此，患者尽量减少下楼外出活动的机会，使他的生活质量明显下降。
一周前，去医院门诊检查，血压126/72毫米汞柱，心率66次/分，可闻及早搏3-5次/分，心电图、超声心动图显示，与一年前大致相同。肝、肾功能正常。血脂正常。空腹血糖6.0毫摩/升，歺后2小时血糖12.6毫摩/升。血清钾3.2毫摩/升，血清钠140毫摩/升。
临床诊断：1.原发性高血压 二级 高危
2.冠心病
3.糖尿病待除外
专家点评：
1.从本病历分析，应吸取重要的经验教训是，患者为原发性高血压，病史己有10余年，但长期以来，未经过系统规范化治疗，服用降压药断断续续，完全跟着感觉走。为此，患者付出了沉重的健康代价，这就是发生了高血压心脏病和冠心病，心脏的结构和功能受到了严重的损害，这种损害往往是不可逆的。如果早期进行系统规范的高血压治疗，这种心脏损害是完全可以预防或延缓的。建议今后必须在医生的指导下，坚持服用降压药治疗，不要随意停药。此外，还应注意低盐饮食，每日食盐不应超过6克。适当运动。充足睡眠，心理情绪调整到最佳状态。建议自备一台电子血压计，每天测3次血压(早、中、晚)，养成习惯，将血压全天候地保持在达标范围(130/80毫米汞柱以下)之内，这对保护心、脑、肾及眼底等重要靶器官避免再受损害是至关重要的。
2.降压药须作适当调整。由于患者已有高血压心脏病，左心室肥厚，心脏功能也有一定减退，应首选对心脏有保护作用的降压药，建议服用血管紧张素转换酶抑制剂，贝那普利5毫克，每日1次。其余降压药伲福达和倍他乐克暂时不动，按原剂量服用，密切观察血压变化。以后，根据病情再逐渐调整。原则是以最少的药物品种，最小的剂量，既避免药物不良反应，又必须将血压控制在正常范围之内。
3.考虑到患者血钾偏低，歺后2小时血糖亦不正常，可能与应用双氢克尿噻药物不良反应有关，须立即停用。全身乏力，早搏增多，可能与血清钾偏低有关，建议服用门冬氨酸钾镁口服液10毫升，每日3次。适当多吃些含钾高的食物，如海产品鱼虾、紫菜、瘦肉、青菜、蘑菇、水果、豆类、香蕉等。1-2周后复查血清钾、钠、氯及心电图。
4.歺后2小时血糖己超过了糖尿病诊断的标准，建议复查标准的葡萄糖耐量试验。若仍符合诊断标准，则糖尿病的诊断即可成立。应考虑先服用阿卡波糖50毫克，每日3次。并应严格控制饮食，适当增加运动。患者体重指数[体重(公斤)/身高(米)2]为28属肥胖体型，应逐渐将体重指数降至24以下。建议购置一台电子测糖仪，每周自测1-2次血糖，尤其注意监测歺后2小时血糖，应将其控制在8毫摩/升左右为宜。
5.复方丹参滴丸已服3月余，使用该药缺乏可信的循证医学证据，建议停用。可以改用拜阿司匹林肠溶片100毫克，每日1次。该药有大量的循证医学证据证明，对高危人群进行心脑血管病的一、二级预防其效果是显著的。
滥用抗菌药物其患无穷
核心提示：该例是甲状腺腺瘤切除手术，属于Ⅰ类清洁切口手术。根据卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》规定，此类手术在围手术期通常无需使用预防性抗菌药物。但该例不适当地选用了适应证不强、高档价昂的第三代头孢菌素，且超时应用，引发了“抗生素相关性腹泻”，属典型的滥用和过度应用抗菌药物的案例。滥用抗菌药物危害无穷，一是浪费了大量卫生资源；二是损害了患者的健康；三是恶化了医疗环境，导致大量耐药细菌的产生，大大降低了抗菌药物的效果，增加了医疗救治的困难，直接威胁着病人生命的安全。
患者李××，女性，62岁。右侧颈部甲状腺结节半年余，开始无何不适。近两周来，有增大趋势并有胀痛。触及呈卵园形，单个结节约1.5×1.5×2.0cm3，质地较硬，表靣光滑，边界清楚，随吞咽上下活动，微压痛。核素扫描为“温结节”。甲状腺吸收131碘率正常。B超显示囊性肿物，血流不丰富，腺瘤可能性大。甲状腺功能五项检验正常。临床诊断：甲状腺腺瘤
患者担心癌变要求手术治疗。
于2008年3月26日在颈丛阻滞麻醉下行腺瘤摘除术，包膜完整，与周围组织无粘连，冰冻切片报告为甲状腺腺瘤。手术过程顺利。手术一周后拆线，切口一期愈合。
术前一天，考虑到患者年老，身体虚弱消瘦(身高1.6米，体重45公斤)，为预防感染，给予头孢唑肟钠1.0静脉滴注，每日1次。用至术后第3天，发生腹泻，每天4-5次，稀水样大便，医生认为是肠炎，又加服黄连素0.3，每日3次，腹泻未见好转。大便常规检验，末见异常。请消化内科会诊，认为是抗生素相关性腹泻，建议停用所有抗菌药物，服用消化道粘膜保护剂，蒙脱石(思密达)每次3克，每日3次。次日腹泻停止。一周后痊愈出院。专家点评
1.本例甲状腺瘤切除属于Ⅰ类清洁切口手术。依据卫生部颁布《抗菌药物临床应用指导原则》要求，通常无需使用预防性抗菌药物。对于高危人群，即使使用应在术前30分钟至2小时内给药，一般预防用药不超过24小时。该例手术前后共用了5天，显然是超时应用。
2.该例为颈部手术切口，继发感染主要致病菌应是金黄色葡萄球菌和链球菌，须首先选用第一代头孢菌素如头孢唑啉钠、头孢拉定等比较对证。而本例却选用了更广谱、更昂贵的第三代头孢菌素，该药对革兰阴性肠道杆菌抗菌作用更强，而对革兰阳性金黄色葡萄球菌、链球菌作用反而不及第一代头孢菌素。显然该例在选用抗菌药物方面存在着针对性不强，而预防用药级别过高，经济/效益比不合理的现象。
3.由于该例不适当地选用了对革兰阴性肠道细菌具有强力杀菌作用的头孢三代头孢唑肟钠，致使肠道菌群紊乱，助长了肠道厌氧菌过度繁殖，这就是引起腹泻的重要病因，近代医学称为“抗生素相关性腹泻”。出现这种病情时，首先应停用所有的抗菌药物，再加以对症处理，即可自愈。必要时可以加服万古霉素治疗。该例误判为肠炎，再加服黄连素，无疑，等于火上浇油。若此病处理不当，可引起“伪膜性肠炎”，老年人病死率可达50％以上，后果非常严重。因此，抗菌药物不得滥用，必须严格掌握适应证，同时还应大力宣传卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》的精神，并严格规范实施。
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