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自查整改情况
2013年10月，我院领导小组对我院进行了督导检查，主要就医疗质量、护理质量、医疗安全、药剂、院感、信息等方面工作进行了检查，现就检查情况通报如下 ：
一、以下方面需要继续保持：
1、临床用血方面，审批制度落实100%，成分输血100%。
2、医务人员培训，继续保持继续医学教育工作力度。
3、完善化验室相关制度。
我院对化验室质量控制和管理进行了全面检查。
我院化验室制度健全，尤其化学试剂使用和保管、危险品保管制度、废弃物处理等，落实到位，相关记录齐全。有仪器保养、维修、试剂领用、保管制度，做好室内、室间质控，并有记录。
4、医院感染。
我院设有医院感染办公室，专职负责感染控制工作。对照《医院感染管理办法》，我院已按质控要求及时制定并完善了医院感染控制SOP。查看了医院内的重点部门，均严格执行相关规章制度和技术操作规范。消毒液、消毒器械和一次性使用医疗器械、器具均按相关制度由医院感染管理科审核后才能引进、购置。已制定医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV职业暴露的报告及处理制度；有暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追究记录。发热门诊、肠道门诊配有个人防护用品，尽量使用一次性诊疗用品，如压舌板。
5、我院杜绝B 超和其它技术手段为他人进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的行为。
6、放射科通过安全检查，及时发现科室管理工作中存在的薄弱环节，有针对性的制定改进措施，做到原因未查清不放过，事件处置不彻底不放过。杜绝科室发生严重医疗安全事件。
7、严格实行预检分诊制度，设立预检、分诊台，对就诊病人实行预检、分诊制度，发现呼吸道发热病人或腹泻病人安排到发热呼吸道门诊或肠道门诊就诊。
8、疫情管理报告情况：建立了严格的疫情管理及上报制度，规定了专人负责疫情管理，疫情登记簿内容完整，疫情报告卡填写规范，无漏报或迟报情况发生。
9、我院按《 医疗机构执业许可证》 核准登记的诊疗科目开展诊疗活动；目前开设的诊疗科目符合相关法律法规和文件的准入要求；没有超范围执业；对外没有承包、出租科室。
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