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2013年3月临床科室质量检查整体评价
3月份质量管理科主要对临床科室进行了质量检查，共检查12个病区，反馈问题338条。其中病历质量问题228条，科室管理问题44条，危急值管理问题20条，病房管理问题6条。主要存在问题如下：
一、科室质量管理
（一）科室质量管理没有落到实处，各种科室活动记录本流于形式、记录格式不规范，医务人员对于管理规范、制度、流程的知晓率不高。
（二）新成立的病区未及时建立《科室规章制度与规范》，已经建立的科室没有根据科室人员等具体情况及时更新。
二、技术项目管理
1.各临床科室对于新技术的准入流程不熟悉，对新技术开展情况没有追踪和评价，部分科室对于新开展的技术项目没有登记。
2.各科室对本科室的高风险技术项目缺乏管理，没有建立相应的操作规范、风险评估、应急预案以及人员资质授权等管理制度。
3.手术科室没有建立本科的手术目录，各级医师开展手术的资质授权管理落实不好，没有针对各种手术，尤其是高风险手术的操作规范、风险评估、应急预案等管理规范。
三、危急值管理
对于危急值报告，各科室能够及时登记，但是除肾内科以外所有病区在病程中均未对报告的危急值进行记录、分析以及处理。
四、交接班制度部分科室交接班不规范、不全面，不能做到重点突出，对于新入院病人、危重病人流于形式。
五、三级查房制度
绝大多数科室能够体现三级查房并书写查房记录。但是普遍存在查房不规范的问题，上级医师查房简单，缺乏带教意识，对疾病的分析、下级医师的指导性的意见过少。
六、运行病历质量
随机检查运行病历36份，乙级病历22份，丙级病历1份（骨科），甲级病历率36.11%。病历中最严重的问题如下：
（一）病历不能够及时打印，最长一份病历约40天病程未打印。
（二）病历复制粘贴现象严重，导致首程照搬入院记录，主任查房照搬主治查房，72小时病情告知照搬手术志愿书等问题。
（三）病历打印后签字不及时，最多一份病历缺20多处签字。按照天津市病历评分标准的要求缺1处签字扣1分，很多病历直接就被扣成乙级病历，甚至丙级病历。
（四）三级查房记录不规范，尤其是主任查房内容简单，缺少内涵。
（五）部分科室电子病历格式不规范。
七、标识问题
各病区病房门口责任医生、责任护士的标识为各病区自行制作的，格式、颜色、字体等均不一致，部分病区使用白纸打印后直接使用，影响医院的整体形象。希望医院能够对全院的所有标识都能够有2 统一的模板和样式，这样能够提高医院的整体形象，给患者一个整洁、有序的就医环境。
八、病号服、床单、被褥问题
绝大多数病区反映，病号服及床单、被褥整体数量不够，如清洗后不能及时送回，病人就不能及时的更换，存在安全隐患。
质量管理科2013.4.103
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