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关于进一步调整完善新型农村合作医疗补偿方案的指导意见
湘合医组字〔2009〕3号
各市州、县市区人民政府：
根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知》（国发〔2009〕12号）精神，为进一步完善我省新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，不断提高新农合基金的运行效益和参合农民的受益水平，现结合我省实际，就进一步调整完善新农合补偿方案提出如下指导意见。
一、提高人均筹资标准
从2010年开始，全省新农合财政补助标准为每人每年120元，其中，中央财政按照每人每年60元标准给予补助，其余60元由省、市州、县市区按现行比例承担。2010年，参合农民个人缴费标准维持20元不变，从2011年起，参合农民个人缴费标准提高到每人每年30元，全省新农合筹资标准达到每人每年150元。经济条件较好的县市区可根据本地实际，适当提高地方财政补助标准。
二、规范统筹模式和基金分配
进一步完善“住院统筹（含住院分娩）+门诊统筹（含特殊慢病门诊）”的统筹补偿模式。从2010年开始，不再设立家庭门诊账户，原家庭门诊账户中余留的资金仍由参合农户用完为止。根据我省深化医药卫生体制改革对提高参合农民住院补偿水平的目标要求和以大病统筹为主的原则，结合我省新增筹资分两年到位的实际，2010年我省人平140元补助资金中，120元用于住院统筹，20元用于门诊统筹。2011年参合农民新增的人平10元缴费可全部划归门诊统筹基金。
三、合理调整补偿方案
（一）住院统筹补偿。
住院统筹补偿政策调整的总体要求是，在确保基金安全的前提下，充分发挥住院统筹基金的补偿效益，进一步提高住院补偿受益度，调整扩充报销范围，合理调控住院率。各市县区应根据筹资标准提高的实际，结合本地新农合基金运行情况，调整完善住院补偿方案，2010年实现全省参合农民平均实际住院补偿率达到50%以上，其中在县、乡医疗机构住院的平均实际补偿率达到60%左右；省、市、县、乡级定点医疗机构住院医药总费用中可报费用比例力争分别达到80%、85%、95%、100%。
进一步提高补偿封顶线。从2009年开始，全省参合农民住院补偿封顶线从原来规定的不低于3万元统一提高至6万元，进一步解决参合农民患重大疾病的医疗费用负担。2009
年底，各县市区应结合基金使用情况，对参合农民住院补助已达到原封顶线以外的医药费用，按最高不超过6万元的封顶限额给予二次补偿。
进一步提高住院费用报销比例。各地要根据住院统筹基金增量和基金运行情况，进一步提高各级定点医疗机构的住院费用报销比例，原则上乡镇级定点医疗机构应当不低于80%，县级定点医疗机构应当不低于65%；市级及以上定点医疗机构应当不低于55%。次均住院费用和住院率明显高于全省平均水平以及病员流向结构特殊的地方，可根据实际，合理确定不同级别定点医疗机构的住院费用报销比例。为引导参合农民合理就医，各地可从实际出发，实行住院费用总额分段的报销比例，适当降低低费用段的报销比例，提高高费用段的报销比例。
适当扩充可报销范围。调整全省新农合基本药品目录，与国家基本药物制度相衔接。全省统一修订出台新农合基本药品目录，以国家基本药物目录和我省现行新农合基本药品目录为基础，根据我省各级定点医疗机构药品使用的实际，分别确定村卫生室、乡镇卫生院和县级以上医院新农合基本药品目录品种和数量。国家基本药物制度实施后，国家基本药物目录内的药品报销比例要高于目录外药品10个百分点。适当扩充新农合基本诊疗项目范围，各县市区可结合实际，将国产医疗设备诊断治疗项目和国产医用材料全部纳入新农合住院费用报销范围，合理确定由本地自行掌握的大型特殊设备检查项目（如CT、MRI、彩超、各类造影、减影等）、各类国产无法替代的进口特殊手术耗材等的报销比例。对无法进行调查取证的意外伤害，可纳入新农合住院统筹、门诊统筹补助，或实行定额补助。进一步发挥民族医药的优势，中医和民族医药诊疗费用报销比例可高出西医药诊疗的5个百分点。政策规定应由政府承担的公共卫生相关费用、计划生育费用等不得列入新农合基金支出。
积极探索单病种限价管理。各地可根据卫生部制定的病种临床路径和农村适宜技术推广项目中常见病诊疗规范，结合实际，对发病率较高、诊断明确、治疗比较规范的多发病、常见病试行单病种限价管理，逐步完善新农合的费用支付制度。
合理调控统筹基金结余。各地应坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理调控新农合基金的年度结余和累计结余，原则上，当年统筹基金结余不超过15%，累计结余不超过当年统筹基金总额的25%。年度或累计基金结余较多的市县区，要结合实际实施住院统筹的二次补偿。
各市州要强化对所属各县市区补偿政策的规范和指导，加强县市区相互间补偿政策的协调，探索建立异地即时补偿结算机制，进一步方便外出务工参合农民在省内异地住院补偿。个别住院率高于全省平均水平的县市区，可结合实际，适当调高相应级别定点医疗机构的住院报销起付线，但要合理控制幅度，维护新农合政策的连续性。
（二）门诊统筹补偿。
2010年，各市州要在认真总结门诊统筹试点工作的基础上，全面推行新农合门诊统筹补偿。要按照全省《关于完善新型农村合作医疗普通门诊统筹试点工作的指导意见》（湘合医组字〔2008〕6号），加强门诊统筹的运行管理，确保顺利推进。已试点县市区要加强对试点运行情况和效果的监测，健全完善配套管理措施，提高门诊统筹运行效益；新增地区要抓紧做好门诊统筹的各项基础工作，确保顺利实施。各地应结合实际，制定完善普通门诊统筹补偿办法，合理设定补助封顶线，分级确定补助比例和单次处方限额，年度补助封顶线一般按家庭参合人数以户为单位设定。2011年，门诊统筹基金分配应由20元提高至30元，各地应根据普通门诊统筹运行情况，进一步提高补助封顶线和补助比例，提高参合农民受益水平。
继续完善特殊慢性疾病门诊统筹补偿，进一步调整规范特殊慢性疾病补偿病种范围，适当提高补偿标准。纳入特殊慢性疾病门诊统筹补助的病种以20种左右为宜。要规范病种、病情的鉴定程序和标准，严格费用报销审批程序，按病种、病情程度分别确定费用补助比例和年度补助封顶线。
四、完善费用结算机制
2010年，全省全面推行省、市定点医疗机构参合农民住院医疗费用的“即付即补”。进一步建立和完善省、市级定点医疗机构住院医疗费用“即付即补”结算机制和管理办法，加快省级新农合信息管理平台建设，优化新农合县级应用管理系统，完成省、市级定点医院HIS系统、县级新农合应用管理系统与省级新农合信息平台的无缝对接，实现省、市、县三级新农合信息管理互联互通，建立参合农民住院费用即时报销的工作机制和流程，确保省、市级定点医疗机构参合农民住院费用“即付即补”工作顺利实施。
湖南省卫生厅
二OO九年十一月九日
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