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安全情况通报 第 9 期
国家电网公司安全监察部 二○○九年五月三十一日
湖南常德电业局触电人身死亡事故通报
按：2009年5月15日，湖南省电力公司常德电业局按计划进行110千伏桃源变10千伏设备年检，工作过程中，一名工作人员在失去监护的情况下，擅自移开3X24TV开关柜后门所设遮拦，卸下3X24TV开关柜后柜门螺丝，打开后柜门进行清扫工作时，触及3X24TV开关柜内带电母排，发生触电，送医院抢救无效死亡。事故暴露出作业现场组织混乱，工作开工前交底走过场，标准化作业流于形式，作业指导书针对性不强，专用操作工具使用管理制度不完善，安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，反违章活动和隐患排查治理组织落实不力。现将事故调查报告书（摘要）转发，各单位要认真学习，深刻吸取事故教训，举一反三，加强作业现场组织和管理，严格执行现场安全监督和安全监护制度，强化现场施工技术交底、安全交底制度，严格落实危险点分析预控、标准化作业要求，加大反违章工作力度，加大培训的针对性和实效性，全面提高工作人员安全意识，坚决遏制人身伤亡事故。
附件：湖南常德电业局触电人身死亡事故调查报告书（摘要）
附件：湖南常德电业局触电人身死亡事故调查报告书（摘要）5 月 15 日,湖南省电力公司常德电业局 110 千伏桃源变电站检修作业现场，发生一起人身触电死亡事故。
一、事故前运行方式
千伏桃源变#1 主变（容量 31.5MVA）、#2 主变（容量 20MVA）并列运行。#1 主变供 35 千伏Ⅰ、Ⅱ母负荷，10千伏侧 310 开关断开；#2 主变经 10 千伏Ⅱ母供 10 千伏Ⅰ母负荷，35 千伏侧 420 开关断开。全站负荷为 38MW。（见附件 1）
二、事故经过和原因：
（一）事故经过月 11 日至 15 日，常德电业局电厂留守处（原常德电厂为湖南省电力工业局直属单位，1982 年经省经委和省电力局决定划归常德电业局，1983 年关停后改为电厂留守处，承担常德电业局所属县电力局 110 千伏变电站的检修工作）按计划对 110 千伏桃源变全站设备进行年检、例行试验。5 月15 日，进行 10 千伏Ⅱ段部分设备年检，办理了“开关班0905004”第一种工作票，主要工作任务为：10 千伏桃建线
314、桃南线
312、桃杰线 308、桃北线 306、桃天线 302 开关柜小修、例行试验和保护全检，桃南线
312、桃杰线 308、桃北线 306、桃天线 302 开关柜温控器更换，3X24TV（电压互感器）本体小修和例行试验等工作。月 15 日 8 时 30 分，桃源变运行人员操作完毕，312、308、306、3X24TV 小车开关拉至试验位置，314、302 小车开关拉至检修位置，合上了 3143-
1、3123-
1、3083-
1、3063-
1、3023-1 接地刀闸，布置好安全措施，工作许可人罗××在现场与工作负责人谭××进行安全措施确认后，许可“开关班0905004”第一种工作票开工。时 40 分左右，工作负责人谭××对易××、刚×（死者，男，27 岁，检修班变电检修正手，高中文化，从事本专业工作 4 年）、张××、蔡××等 9 名工作人员进行工作交底，随后开始 10 千伏Ⅱ段母线设备年检作业。按照作业指导书分工，易××、刚×、张××、蔡××4 人进行开关检修工作，其余人员进行高压试验和保护检验工作。
工作开始后，工作负责人谭××安排易××进行 312 间隔检修，安排刚×进行 314 小车清扫。随后带蔡××、张××2 人到屏后，由蔡××用开关柜专用内六角扳手打开 302、306、308、312、314 等 5 个间隔的后柜门，由张××进行柜内清扫，谭××回到屏前与高试人员交代相关事项。蔡××逐一打开 5 个柜门后，把专用扳手随手放在 312 间隔的后柜门边的地上，随后到屏前协助易××进行 312 间隔检修。刚×完成 314 小车清扫工作后，自行走到屏后，移开拦住 3X24TV后柜门的安全遮拦，用放在地上的专用扳手卸下 3X24TV 后柜门 2 颗螺丝，并打开后柜门准备进行清扫（事故发生前现场人员的位置见附件 2），9 时 06 分，发生开关柜内带电母排B 相对刚×人体放电，刚×被击倒在开关柜旁。在场的检修人员立即对刚×进行了触电急救，并拨打 120 急救电话。9时 38 分，刚×经医院抢救无效死亡。
（二）事故原因 直接原因
刚×（死者）在未经工作负责人安排或许可的情况下，自行走到屏后，擅自移开 3X24TV 开关屏后所设安全遮拦，无视 3X24TV 屏后门上悬挂的“止步，高压危险”警示，错误地打开 3X24TV 后柜门，造成触电。违反了《电力安全工作规程》（变电站和发电厂电气部分）3.2.10.5 条和 4.5.8条规定。
间接原因
1．工作负责人谭××班前交底有遗漏，对工作票上的“3X24TV 后门内设备带 10 千伏电压”漏交待；对现场工作人员监护不到位。违反了《电力安全工作规程》（变电站和发电厂电气部分）3.2.10.2 条和 3.4.1 条规定。
2．工作票签发人谭××没有针对屏前和屏后均有工作的情况增设相应的监护人。违反了《电力安全工作规程》（变电站和发电厂电气部分）3.4.3 条规定。
3．3X24TV 开关柜（型号：KYN28A，湖南创业东方电气有限公司生产，2005 年 12 月投产）后门不具备“五防”闭锁功能，没有采取相应的控制措施，不能起到防止误入带电间隔的作用。
三、预防事故重复发生的措施
（一）立即开展停工整顿
1．启动市局一级安全预警。全局所有生产单位从 5 月15 日开始至 5 月 24 日停工整顿 10 天，其中电厂留守处、桃源电力局延长整顿一周，整顿效果由各生产单位安全第一责任人负全责，电厂留守处、桃源电力局整顿工作由市局分别派出督查组参加，市局组成整顿巡视组，对其他各基层单位的整顿情况进行督察指导，要求整顿做到四个确保：确保《安规》等规章制度的培训效果得到改进、人员安全素质得到提高，确保各项生产和安全管理工作得到细化、落实，确保行为性违章查找、纠正取得实效，确保现场作业风险控制得到落实。
2．深入开展事故分析工作。市局及各基层单位将层层召开事故扩大分析会，深入分析事故原因，充分剖析暴露的问题，各级领导和班组员工人人要写出心得体会，吸取事故教训，强化安全意识，牢固树立“安全第一”的思想。
3、立即制定方案开展全方位整顿。市局安监、生技、农电、营销、多经等部门立即分专业制订详细的整顿方案。各基层单位根据市局整顿方案迅速制订出具体实施细则，并于 5 月 25 日前，重点组织班组结合本单位、本班组的实际情况进行深刻反思，彻底查找人员、管理、设备、制度等方面存在的问题，制订整顿和防范措施，明确责任人和完成期限。
（二）全面开展安全知识培训
1．6 月底以前，市局教育培训中心牵头，全局范围内分级组织，全面开展《电力安全工作规程》、《双票补充规定》、《安规等规章制度执行中存在问题答复意见》等安全生产规章制度和重要文件的学习、培训与考试，增强员工对规程、制度的认识和理解，凡考试不合格者一律下岗培训。2．6 月底以前，市局教育培训中心牵头，局生技部、安监部落实，重新组织工作票签发人、工作负责人、工作许可人、运行操作人员学习相关制度，熟悉工作票和操作票填写和执行流程，熟悉标准化作业管理相关规定，并进行现场演练考评，做到双票和作业卡填写正确规范、安全措施齐全、任务清晰明确、安全措施执行到位，切实提高工作人员的安全意识和安全素质。
3．6 月底以前，市局教育培训中心牵头组织，重新对复转军人、外聘技工、大班组转岗员工等技术素质不高的工作人员，结合专业和工种，分层次、分专业进行技能培训，切实提高这些高危员工的安全意识、自我防护能力、专业技能水平和实际动手能力。
（三）全面开展现场安全管理整改
1．5 月底以前，由市局生技部组织落实作业现场组织管理的整改。对于多小组作业，总工作负责人必须指定小组工作负责人，并以工作任务单的形式将作业任务进行详细分解，向其明确交代工作任务、分组作业安全措施和风险辩识及预控措施。对于作业前的组织准备工作，包括现场把关人员和专责监护人的确定、工作票的签发与作业指导卡的审批、作业过程中的过程控制与组织协调工作，予以详细的规定并发布。
2．6 月 10 日以前，由市局生技部组织落实作业前 1 小时培训工作的整改。作业前，班组长、工作负责人要组织所有参加作业的人员学习讨论工作票、标准化作业指导卡、施工检修方案，进行危险源辨识和采取预控措施，明确注意事项，明确现场组织，真正做到“四清楚”。现场风险辩识和预控，必须结合实际开展，严禁照抄范本。对于多班组、多工种参加、大型复杂的检修施工项目，单位领导和生技部门要组织学习讨论，布置安排，明确责任，落实措施。
3．6 月底以前，由市局安监部牵头，教育培训中心配合，落实现场安全监护制度的整改。一是组织对专（兼）职安全员、现场安全监督员以及专责监护人进行集中培训和考试，经考试合格后核发安全监护证，并实行现场安全监护人的持证上岗制度，切实提高现场安全员和监护人的安全素质和工作责任心。二是严格落实《安规》关于安全监护的要求，加强对现场监护重要性的认识，尤其是对存在触电、高坠等危险作业，必须增设专责监护人。
4．5 月底以前，由市局安监部组织落实工作许可手续的进一步规范。一是大型作业许可人必须要求对设备现场、工作任务、安全措施布置、运行方式和带电设备熟悉的人员担任；二是严格履行许可手续，开工前工作票上所列安全措施必须一次作完，现场设置的安全措施，检修人员不得擅自移动或更改，如确实妨碍工作的，可向运行人员提出更改意见，由运行人员决定是否移动或更改；三是所有需要检修的设备机构箱门、端子箱门、保护屏门、开关柜门及后网门的开启应在工作许可前由运行人员执行，并悬挂标示牌，检修人员不得擅自打开。
（四）进一步规范和强化检修管理
1．5 月底以前，由市局生技部牵头、安监部配合，制定切实可行的办法和刚性措施，进一步强化标准化作业。一是加强标准化作业的考核检查，局生技部每季度组织一次对标准化作业的专项检查，并将检查情况严格纳入到各基层单位绩效考核。重点检查现场标准化作业开展情况，按专业抽查3-5 份已评价的作业指导书，检查其考核评价是否及时规范，结论是否准确，上报市局的报表是否真实可信，班组对存在的问题和改进措施是否清楚，考核处罚是否兑现。二是规范班前“三交”流程。严格执行省公司班前站队“三交”标准，使用多组作业卡进行现场作业时，现场“三交”应分两步进行：第一步由总负责人向各小组负责人交待工作票、多组作业卡内容，并采用任务通知单将各组的分工具体工作内容、工作票所列安全措施、人员分组情况书面交给小组负责人，各小组负责人在多组作业卡上签名确认；第二步由各小组负责人对本小组作业人员进行“三交”，然后小组成员在小组作业卡上签名确认。“三交”时要控制语速，确保交代清楚，对于作业危险点要突出重点，并将危险点位置进行现场确认。“三交”后要进行抽问，确保“三交”质量。
2．6 月 15 日前，由市局生技部负责规范和完善检修计划管理。一是局生技部和各检修单位要合理安排检修计划，避免检修任务过于集中。二是各检修和运行单位要避免随意变更检修计划，检修方案变更要及时汇报单位生产领导并应取得生产主管部门同意。三是调度要合理安排检修运行方式，尽量满足检修施工要求，确保检修工作安全，对于停电确有困难的，报局生技部协调解决，原则上，全站 10kV 开关柜检修应采用母线分段全停的方式进行，当一段母线上的出线超过 8 回时，可以按照出线间隔单独停电的方式安排，但必须做好必要的安全措施，并将保留带电部位列入作业危险点，指派专人重点监护到位。
（五）进一步加大隐患排查和各类违章的整治力度
1．6 月 10 日以前，市局安监部负责进一步完善违章查处、分析及处罚规定。对各种违章行为严格执行“四不放过”的原则，深入查找背后的管理性违章，建立起规范的违章下岗、培训常态机制，实施违章联责追究制度，通过规范行为，严格考核，消除作业违章。
2．5 月 25 日前，由市局生技部制订开关柜专用工器具使用管理制度。对操作专用工器具的管理，严格实行保管、借用和登记制度，禁止随意取用、放置。
3．6 月底以前，市局生技部组织开展各类装置性违章排查及整改工作回头看，对装置性违章问题逐一挂牌按月进行整改督办落实。特别是对全局开关柜尤其是 TV 柜、主变进线柜、刀闸柜防误闭锁情况进行普查，对不满足“五防”要求的开关柜加挂明锁或纳入微机防误装置进行专项整改。对所有已列入基建改造计划但暂缓实施的各变电站，必须将所有挂锁安装到位，并在工作票上补充安全措施栏内写明“××柜内带电，柜门已上锁”。
（六）全面梳理各类安全生产规章制度
1．6 月底以前，市局生技部、安监部、发建部、农电部和各基层单位特别是检修、运行单位，立即着手，进一步清理修订现行制度文件，及时废止过时的规章制度，重新制订或修订与当前实际不相适应的文件，定期发文公布有效规章制度，不断完善和健全生产管理体系，理顺生产管理流程。
2．6 月底以前，各基层单位要根据省公司、市局及本单位发布的有效文件清单，检查是否把有关文件转发至有关班组，要对各生产班组制度学习、贯彻落实情况进行一次全面检查。各生产班组要建立上级下发的各种生产管理文件专用文件夹，并及时组织学习。
（七）全面开展各级人员工作作风整顿
1．6 月底以前，市局人力资源部负责制定相关管理和考核办法，确保各级各类人员安全职责落实到位。要求各级领导和安全生产管理人员要有效提升工作执行力，严格执行领导下现场制度，保证大部分的精力放在安全生产工作上，加强跟班督导和现场把关。
2．6 月底以前，市局安监部要完成作业现场分级把关规定，切实加强作业现场监督把关。各级领导和生产管理人员要严格执行《常德电业局作业现场把关规定》，认真开展生产作业现场的把关工作，及时了解生产工作动态和员工思想动态，及时协调和解决生产作业现场出现的问题，监督生产现场是否按照标准化作业要求开展工作，确保生产现场不发生违章违纪行为，确保生产工作安全顺利实施。
（八）进一步加强变电运行管理工作
1．进一步完善运行管理制度。7 月底以前，由市局生技部负责督导各基层单位、各变电站和维操队根据实际情况，按照市局标准化建设方案，分级制订与实际相符的运行管理制度。要按照现场设备实际情况及时组织现场运行规程的修编，并履行审核、批准手续。
2．加强倒闸操作标准化作业。7 月底以前，由市局教育培训中心、生技部负责制订计划，组织全体变电运行人员对标准化倒闸操作光碟进行观摩学习和演练，并对运行人员进行现场督导和讲评。
四、对事故的责任分析和对责任者的处理：
（一）对电厂留守处相关责任者的处罚：
1．电厂留守处工作班成员刚×(死者),安全意识淡薄，擅自拆除遮栏进入带电区域作业，造成触电。违反了《安规》第 4.5.8 条“严禁工作人员擅自移动或拆除遮栏(围栏)、标示牌”和第 3.2.10.5 条“工作班成员必须明确工作内容、工作流程，安全措施、工作中的危险点，并履行确认手续” 的规定，对本次事故负主要责任。鉴于本人在事故后死亡，免于处罚。
2．电厂留守处工作负责人(监护人)谭××，违反《安规》第 3.2.10.2 条“工作负责人必须在工作前对工作班成员进行危险点告知，交待安全措施和技术措施，并确认每一个工作班成员都已知晓”、第 3.4.1 条“工作负责人应始终在工作现场，对工作班人员的安全认真监护，及时纠正不安全的行为”等规定，安全技术交底不彻底，安全监护不到位，对本次事故负次要责任，给予留用察看两年处分。
3．电厂留守处现场安全把关人姜×（开关班安全员），现场安全把关监督不力，未能发现和纠正现场安全隐患、及时发现和制止工作人员不安全的行为，对本次事故负次要责任，给予留用察看两年处分。
4．电厂留守处工作票签发人谭××，违反《安规》第3.2.7.1 条、第 3.2.10.1 条和第 3.4.3 条规定，工作票上所列安全措施、保留带电部分和注意事项不正确、不完善；在屏前、后均有工作的情况下，未在工作票上指定专责监护人，对事故负有一定责任，给予行政记大过并下岗 6 个月的处分。
5．电厂留守处开关检修小组负责人易××，未认真编制和组织学习标准化作业指导卡，作业卡内容与实际严重不符，危险点和控制措施交待不明确；违反《安规》3.2.10.5条，没有作到相互关心施工安全，对事故负有一定责任，给予行政记大过并下岗 6 个月的处分。
6．电厂留守处开关班检修人员张××，对操作专用工具使用保管不严，对工作班成员安全相互关心不够，且违反《安规》规定单人作业，对本次事故负有一定责任，给予行政警告和 2000 元的经济处罚。
7．电厂留守处开关班检修人员蔡××（外协技工），对操作专用工具使用保管不严，对本次事故负有一定责任，予以辞退。
8．电厂留守处开关班班长李××，班组标准化作业管理不力，现场安全培训开展不力，班组安全管理失控，对本次事故负一定责任，给予行政记过和 5000 元的经济处罚。
9．电厂留守处检修专责陈×，不按规定履行检修计划变更流程，未履行相应的安全职责，对本次事故负一定责任，给予行政记过和 3000 元的经济处罚。
10．电厂留守处技术总监兼安监员龙×，履行安全职责不力，未按局把关规定到现场把关，安全监督管理不到位，安全培训不力，对本次事故负有管理责任，给予行政记过和3000 元的经济处罚。11．电厂留守处综合办主任贺×，未严格履行安全职责，对班组安全管理和教育不力，对本次事故负有管理责任，给予行政记过和 3000 元的经济处罚。
12．电厂留守处人力资源管理员胡××对员工教育培训不力，转正定级把关不严，对本次事故负有一定责任，给予行政警告和 1000 元的经济处罚。
13．电厂留守处生产副主任俞×，未严格履行安全生产管理职责，对员工安全教育不力，严抓严管不力，对本次事故负领导责任，给予撤职处分。
14．电厂留守处副主任张××，未严格履行安全生产管理职责，对员工安全教育不力，严抓严管不力，对本次事故负领导责任，给予撤职处分。
15．电厂留守处副书记周××，未严格履行安全生产管理职责，对员工安全教育不力，严抓严管不力，对本次事故负领导责任，给予撤职处分。
16．电厂留守处主任屠××，未严格履行安全生产管理职责，对员工安全教育不力，严抓严管不力，对本次事故负领导责任，给予撤职处分。
（二）对桃源电力局相关责任者的处罚：
1．桃源局操作人和工作许可人罗××，未按规定执行倒闸操作，设置安全措施存在漏洞，工作票审查不严格，工作许可手续不规范，对本次事故负一定责任，给予下岗 2 个月和 4000 元的经济处罚。2．桃源局维操队监护人孟××，对现场布置安全措施检查不到位，对工作票审查不严，对操作票流程执行不严，对本次事故负一定责任，给予下岗 1 个月和 2000 元的经济处罚。
3．桃源局维操队队长钟××，班组安全现场培训不到位，把关监督不力，工作票和操作票审查不严，对本次事故负一定责任，给予下岗 1 个月和 2000 元的经济处罚。
4．桃源局调度班班长童××，运行方式不合理，对本次事故负一定管理责任，给予 3000 元的经济处罚。
5．桃源局安监员杨××，安全培训教育不到位，现场把关不严，对本次事故负一定管理责任，给予 3000 元的经济处罚。
6．桃源局生产技术部主任胡××，安全监督管理不到位，安全培训教育不到位，对本次事故负一定管理责任，给予 5000 元的经济处罚。
7．桃源局生产副局长刘×，安全管理和教育不力，对本次事故负有一定的领导责任，给予下岗 1 个月的处罚。
8．桃源局局长严××，安全管理和教育不力，对本次事故负有一定的领导责任，给予 5000 元的经济处罚。
9．桃源局书记冯××，安全管理和教育不力，对本次事故负有一定的领导责任，给予 5000 元的经济处罚。
（三）对常德电业局机关部室相关责任者的处罚：
1．生产技术部变电检修专责鲁××、变电运行专责龚×和安全监察部变电安全专责王××对本次事故负有一定的管理责任，给予通报批评和 2000 元的经济处罚。
2．生产技术部副主任曹××、安全监察部副主任彭××对本次事故负有一定的管理责任，给予行政警告和 3000元的经济处罚。
3．生产技术部主任李××、安全监察部主任辛××、培训中心主任余××、人力资源部主任张××对本次事故负有一定的管理责任，给予行政警告和 5000 元的经济处罚。
4．副总工程师刘××对本次事故负有一定的管理责任，给予行政警告和 5000 元的经济处罚。
（四）对常德电业局领导班子成员的处罚：
1．给予局长李×行政记过处分和 20000 元的经济处罚。2．给予党委书记张××行政记过处分和 20000 元的经济处罚。3．给予党委副书记、纪委书记肖××行政警告处分和8000 元的经济处罚。
4．给予副局长吴××行政警告处分和 8000 元的经济处罚。5．给予副局长李×行政警告处分和 8000 元的经济处罚。
6．给予副局长刘××行政记大过处分和 20000 元的经济处罚，并下岗 2 个月。
7．给予副局长张×行政警告处分和 8000 元的经济处罚。8．给予工会主席张×行政警告处分和 8000 元的经济处罚。9．给予总会计师段××行政警告处分和 8000 元的经济处罚。10．给予总工程师罗××行政警告处分和 10000 元的经济处罚。
（五）对湖南省电力公司领导和相关部门人员的处理 1．给予公司总经理李××、副总经理陈××各 5000 元的经济处罚。
2．给予公司副总工程师曹××3000 元的经济处罚。
3．给予公司安全监察部主任章×、副主任周×各 4000元的经济处罚，副主任蒋××3000 元的经济处罚。
4．给予公司生产技术部主任漆××、主任工程师李××各 4000 元的经济处罚，副主任汤××3000 元的经济处罚。
5．给予公司人力资源部主任谌××、副主任彭××各3000 元的经济处罚。
6．给予公司安全监察部供电安全科副科长任××，生产技术部变电科副科长甘××、综合科科长王××，人力资源部培训科科长罗××各 2000 元的经济处罚。
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