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基层中医药发展面临的困境与对策 农工党宁波市委会中医药工委会
2014-09-18
长期以来，基层中医药以“简、便、廉、验”的特点，在我市的农村医疗保健体系中占据着十分重要的地位，发挥着巨大的作用，深受广大农民欢迎。建国后至改革开放以前，广大农村地区中医药在医疗卫生中原先占比就高，农村的一些常见病、多发病用中药草药治疗的本来就很多。在各村（生产大队）办合作医疗时期，通过赤脚医生培训，中医药（包括草药、针灸等）也得到一定程度的普及。改革开放后，我市建立县级中医院并强化对中医院管理，提高中治率，基层中医药工作进入黄金十年的发展期。其后通过振兴中医工作，农村中医工作重点建设县建设等措施，保持基层中医药工作一定的发展。但是应该看到，近十多年来，基层中医药工作发展遇到了前所未有的困境，中医药在卫生事业中的地位日渐式微，中医药人才日益短缺，农村中选择中医药治疗的群众逐渐减少，民间以草药或针灸治疗的人几乎绝迹，甚至有人再次提出废除中医药，在网络上发动“取消中医”的签名。所以，正确地认识分析基层中医药面临的现状与困境，提出发展对策已是当今中医药工作十分迫切的任务。本调研以宁波市余姚市基层中医药工作为例，提出初步报告。
一、余姚市基层中医药工作的基本成绩 余姚市历来是全省基层中医药工作的先进县市。近年来，余姚市的基层中医药工作主要做了以下几个方面。
市政府非常重视中医药工作。2011年市人民政府下发了《关于扶持和促进中医药事业发展的意见》（余政发〔2011〕86号），2012年下发了《余姚市人民政府关于印发余姚市卫生事业“十二五”发展规划的通知》（余政发〔2012〕82号）。在这二个文件中都对扶持和促进中医药事业发展明确了政府的职责，建设的目标和任务。2011年起，增加中医医疗机构经常性费用补助，由市级财政对每中医住院床日15元的标准给予补助，市财政每年安排一定的中医专项经费，主要用于培养名医、创建名科、建设名院和中医药进农村、进社区、进家庭的“三名三进”工程建设。
中医药服务网络比较健全。目前，全市共有医疗卫生机构548家，其中二级甲等中医医院1家，市内市级医院均设置中医科、中西结合科、中药房。到2013年底，100％以上的社区卫生服务中心、93％以上的乡镇卫生院、65％（88.33%）以上的社区卫生服务站和村卫生室能够提供中医药服务。100％以上的社区卫生服务中心、93％以上的乡镇卫生院设置中医科、中药房，配备中医诊疗设备。65％以上的社区卫生服务站和村卫生室配备中医诊疗设备。
市中医医院龙头作用明显。余姚市中医院去年通过国家中管局的二甲复评，2012年，实施市中医院的迁建工程，设计占地50亩，建筑面积7.9万平方米，设置床位480张，总投资7亿元，按三级乙等中医医院的标准进行建设。市中医医院联合丈亭、三七市、河姆渡、大隐、鹿亭5家基层卫生院，组建了中医医疗联合体，促进基层中医药工作发展。
中医药人才队伍有所巩固。全市共有执业医师2786人，其中中医类执业医师250人，中医类执业助理医师16人，中西医结合类执业医师52人；中西医结合类执业助理医师7人。共有主任中医师9人，副主任中医师40人，主治中医师33人。
二、基层中医药工作存在问题和面临困境
1、中医药法律政策落实出现偏差
我国的法律和政策都坚持中西医并重的方针。国家《宪法》第二十一条提出“国家发展医疗卫生事业，发展现代医药和我国传统医药”。中共中央 国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》提出医药卫生体制改革要“坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针”。国务院《中医药条例》第三条提出“国家保护、扶持、发展中医药事业，实行中西医并重的方针”。《浙江省发展中医条例》第六条提出“县级以上地方各级人民政府应当坚持中西医并重方针，将发展中医事业纳入卫生事业发展规划，逐步健全和完善中医医疗、教育、科研、管理体系”。可见，中西医并重是作为一项法律和政策在我国实施的。但是，在实际工作中，不是中西医并重，而是中医已沦为西医陪衬。在制定各项卫生政策措施时，卫生行政部门很难做到中西医并重，只是在西医不能解决问题时候，才会想起“祖国医学”；在建设基层医疗机构的时候，中医科室总是作为一种“点缀”而设置。80年代初期，余姚市中医院是全省的四个先进县级中医院之一，如今30多年过去，等到西医医院都建设得差不多了，才记起中医院的迁建，如此迁建又由于经费困难而暂缓，这哪里体现出一点“中西医并重”。今天，我们能看到是，在“中西医并重”的口号下，余姚市内中医院的传统中医制剂正在消失，医药公司的中药饮片加工早已消亡，乡镇卫生院的中医药比例大幅度减少，村卫生室会用会草药、针灸的村医几乎绝迹。
2、中医药特色优势难以发挥
中医药的特色与优势是中医药历尽几千年而经久不衰的根本。例如，它注重整体观念，它倡导治未病，它包含大量的非药物疗法，例如针灸、拔罐、刮痧、按摩、点穴等等，利用人人可以掌握的中医非药物疗法防治疾病。即使在治疗急性病和防治外感热病时中医药也具有很大的优势，我国历史上的名医都是治疗急症的能手。
但是，在现实的非正常的医疗氛围下，这些中医药特色与优势难以发挥作用。例如，现在去医院治病，无论是住院，还是门诊，均过度地依赖大输液，很多病人以为只有输液才是最好最快的治疗，来到医院没有输液似乎没有得到医生的重视。即使是自愿来到中医院就诊和住院的病人，也都选择大输液。2013年余姚市中医院门诊就诊总人数58万多，门诊处方近63万张，其中中药处方仅20多万张，可见只有三分之一的人在服中药。在骨伤科疾病治疗中，原来的“动静结合，筋骨并重，内外兼治，医患合作”中医伤科治疗原则和优势，也被手术治疗，解剖复位所替代。一些较复杂骨折，如前臂双骨折，小腿双骨折的手法复位，小夹板固定，均被放弃，其实手法加外固定疗效优势非常明显，不但病程短，费用省，而且皮肤未留任何疤痕。过去有移位的前臂双骨折，骨伤科医生总是想方设法采用手法复位，而且每每取得成功，现在的医生均采用了手术治疗，个中的原因非常复杂，但其中重要的一点，是医生和病人均追求骨折解剖复位，孰不知手法治疗的功能复位其疗效不减，优势更大。
如果说中医药特色与优势难以发挥作用的大量原因是医生（包括中医生和西医生）和病人的偏面，那么，还有部分原因是如今生活和工作节奏的加快。余姚市中医院的针灸和推拿一直是该院的特色和优势，但近年来，该两科的业务量急剧下降，建院初期推拿科住院病人也不少，如今住院病人早已绝迹。2013年全年门诊人次针灸科为9264，推拿科仅为4021，其中重要原因是针灸和推拿治疗时病人花费时间较长，而且还要多次来院。
众所周知，中医疗法的最大优势是简便廉验，这些优势在群众当中也在部分地丧失。“简”是指中医药化繁为简，只需望闻部切即可确定病情，证论治，但现在病人要求必须有详尽的理化检查，诊断必须明确无误，诊断简不了；“便”是可以就地取材以及所施手法方便，可是，一把草药一根银针的时代已经被遗亡而且已不被认可；“廉”是中医治疗费用少，中药价廉物美，可现在多数病人有医保和新农合，医疗费用高低跟自己关系不大，而且这几年中药涨价很多；“验”则是中医有确实的疗效，可是，群众对疗效评判仅仅是临床症状，自我感觉，这使以对症处理见长的西医，被人觉得更“验”。
3、中医药人才结构性短缺
一是近年来具有中医执业资格的人员相对于西医执业资格的人员，其比例逐渐减少。余姚市共有执业医师2786人，其中中医类执业医师250人，中医类别全科医生占基层全科医生的比例也为9.50%。
二是具有中医执业资格的人员“西化”现象非常突出，在市中医院住院部，多数中医执业医师大都从事西医工作，除了书写中医病历以外，开医嘱多用西药，骨伤科手术完全同西医骨科。在基层医疗机构的中医师多数也是开一些西药，即使开一些中成药，也不是在中医的辨证论治指导下用药。村卫生室中会用草药和针灸治疗的乡村医生几乎消失，相反的是所有的村卫生室都有输液室。
三是中医的高层次人才十分缺乏，真正精通中医的理法方药，掌握辨证论治，具有独特临床经验的人才屈指可数，名中医培养出现巨大断层现象，国家级名中医随着老一代中医的过世，目前仍然空缺。
四是民间中医的继承发生断裂，许多民间中医人员丧失了祖辈的行医资格，许多珍贵的秘方随着持有人的离世已经失传，还有的正处在失传的边缘。如余姚市历史有名的镆剑山妇科至今尚未发掘提高，引起重视。
4、中医药自身发展滞后
一是中医理论发展滞后。“理论”是学科的核心，任何一门学科的重大突破，最终都要取决于它的理论，尤其是基础理论的突破。中医发展史上，秦汉、金元、明末清初的三次大飞跃，都表现在理论上的较大突破后才形成。这正表明了中医理论在中医学发展中的重要意义。而近几百年来，中医学及理论始终处于封闭状态，很少渗入其他学科的新内容。中医被人认为是“经验医学”，中医重经验、轻理论，重归纳、轻分析的思维方式，是导致中医缓慢发展的重大因素。
二是中药剂型发展的滞后。中药剂型落后是制约中医发展的关键因素，当今患者治病总是希望方法简单，疗效较快，服药方便。可是中药仍是口味苦涩，煎煮繁琐、携带不便，难以适应现代人的生活节奏，成为一个致命的弱点。中药煎剂是中医最常用、最主要的治疗手段，却偏偏在这个最关键的问题上脱离了患者的需求，从而极大地制约了中医事业的发展！
三是中医教育发展的滞后。学校中医教育中对学生的中医思想培养并不注重，学习西医知识不是为了更好的发展中医，而是严重地冲击了热爱中医，学习中医的热情。毕业到医院后，继续教育未注重中医的师徒带教式的教育。在中医还不具备象现代科学那样通透性的情况下，中医临床医师如果没有个体自身的用功，“悟性”和大量的经验积累，就不可能成为一代名医。这正是新一代中医的水平远不如老一辈的重要原因。
三、对策与建议
发展中医药事业是党和国家一项长期的事业。国务院在《关于扶持和促进中医药事业发展的若干意见》中指出：中医药和西医药互相补充、协调发展，共同担负着维护和增进人民健康的任务，这是我国医药卫生事业的重要特征和显著优势。中医药作为中华民族的瑰宝，蕴含着丰富的哲学思想和人文精神，是我国文化软实力的重要体现。扶持和促进中医药事业发展，对于深化医药卫生体制改革、提高人民群众健康水平、弘扬中华文化、促进经济发展和社会和谐，都具有十分重要的意。所以，发展中医药事业，必须树立全局观念，坚持统筹协调，积极促进中医药事业发展与经济社会进步相协调，与社会需求紧密结合，与卫生工作同步推进，积极优化现有的中医药资源，最大限度地发挥资源效益。让广大群众充分享受到质优价廉的中医药服务。
1、加强基层中医药工作，拓展中医药服务领域。一是进一步加强市中医院的建设，充分发挥中医院在中医工作中的指导作用，带动基层中医事业的发展。二是扎实推进社区卫生服务中心和站的中医药工作，做好适宜的中医医疗技术推广应用，积极推进中医药养生保健技术。三是建立并充分利用县、镇、村三级中医药服务网络，有效发挥其在推动我市中医药事业发展中的作用。
2、加强中医专科建设，提高群众对中医药认知度。要加强中医专科建设，努力建设好一批重点中医专科，进一步加大中医名牌战略的实施力度，扶持和创建一批中医“名科”、“名医”、“名技术”。继续做好名中医师承带徒工作。抓好基层中医药人员的培训，配合抓好农村中医骨干培养项目管理。加大宣传弘扬中医药历史文化，提高中医药工作者中医药文化修养，让群众更了解中医药，让中医药更好地为群众健康服务。
3、实施“科教兴医”战略，大力推进中医药现代化。加强中医临床和基础研究工作，加强中医药科技工作管理，积极开发和引进中医中药新技术，促进科技成果的转化推广和应用，积极引进现代先进的医疗技术、医疗设备、科研方法和管理理念，促进中西结合，并加强横向协作，提高诊疗技术、科研和科学管理水平。
4、加快适宜人才培养，提高中医药服务技术的应用能力。针对中医药院校毕业生服务能力不能适应当前农村群众对中医药适宜技术需求的实际，我们要依靠中医三级网络，实现市级医院与社区卫生服务中心（服务站）、社区卫生服务中心之间的中医药人才、技术的互联、互帮、互动，加强中医药适宜人才培养和中医药适宜技术的推广应用，真正让中医药进农村,进社区,进家庭，真正让群众享受到简、便、验、廉的中医药服务。
5、加大事业建设投入，落实中医药工作经费保障。坚持和落实中西医并重的方针，调整内部支出结构，实施好中医药事业的财政倾斜政策，确保中医药事业经费占卫生事业费的比重逐年提高。进一步完善对中医药事业的多渠道投入机制和支持政策，进一步提高中医药服务项目在医保中的支付比例。
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