一季度康复科护理疑难病例讨论由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“护理疑难病例讨论记录”。
2013年一季度康复科护理病历讨论记录
时间：2013年3月25日16：00
地点：护理站
主持人 ：牟静（护士长 主管护师）
主题：脑卒中病人疑难病例讨论
记录人：李玲
参加人员：主管护师：
护师：
内容记录：
护士长牟静：今天我们针对5床陶洪英进行病例讨论，讨论的主要目的是：提高脑梗塞后遗症病人的护理。现在请责任护士苏娟汇报病例。
责任护士苏娟汇报病史：
1.简要病史：
患者5床陶洪英，女，71岁，住院号：1304218，因“左侧肢体活动障碍8月，食欲不振4天”于2013-3-14转入我科。
入院诊断：1.脑梗塞后遗症 ；2.高血压病 极高危；3.胃炎；4.低钠、低氯血症；5.肝囊肿；6.胆囊息肉；7.右侧股动脉斑块形成；8.冠心病：心脏不大 窦性心律，心功能Ⅱ级。
2.查体：T 36.3℃P 84次/分R 20次/分BP 124/83mmHg。心肺（-），腹部平软，中上腹压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，莫菲氏征（-）。神经系统查体见神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大、圆形、3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中。四肢浅感觉正常，左上肢肌张力减低，左下肢肌张力正常，左上肢肌0级，左下肢肌力4级。右侧上下肢肌张力正常，肌力5级。左侧腱反射亢进，左侧病理征（+），脑膜刺激征（+）。
3.既往史：无糖尿病，肝炎，食物及药物过敏史
4.辅助检查：心脏彩超：主动脉硬化；左室前壁运动减弱；左室收缩功能正常，舒张功能减低；EF 67%。颈动脉彩超：双侧颈总动脉内中膜增厚。下肢血管彩超：右侧股动脉斑块形成。腹部B超：肝脏实质回声致密；肝囊肿；胆囊息肉；
胰、脾、肾未见明显异常。心电图：窦性心律 完全性右束支传导阻滞。血常规：红细胞:3.81×1012/L，血红蛋白：116g/L，白细胞：10.67×109/L，中性：85.11％，血小板计数：122×109/L。生化：肝功、肾功、血糖、血脂、心肌酶、心肌酶标志物正常，血钾3.68mmol/L，血钠132.5mmol/L，血氯88.0mmol/L。
5、入院后治疗：低盐低脂饮食，药物予泮托拉唑抑酸护胃、补液、营养神经（B簇维生素）、维持水电解质平衡、纠正电解质紊乱，氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀稳定斑块、血塞通活血化瘀等，配合康复治疗以改善功能。
6.目前情况：今天是住院第12天，患者一般情况较好，左侧肢体乏力同前，左足内翻畸形，不能单独步行，左下肢无肿胀，饮食、二便、睡眠正常。血压平稳，在160/80mmHg左右波动，无头晕头痛等不适。
护士长牟静：目前患者的康复评定结果如何，我们应该做好哪些配合？ 护士袁蕾：2013-3-15与医师、康复治疗师共同对患者进行入科后第一次康复评定结果： 1.简易精神状态量表（MMSE）评定：27分（满分30分），定向力、记忆力、注意力和计算力、回忆能力、语言能力无明显减退。2.吞咽功能评定：洼田氏饮水试验Ⅱ。3.肌力评定：左上肢肌力0级，左下肢肌力4级。右侧肢体肌力5级。4.肌张力评定(改良Ashworth)，左上肢0级，左下肢正常，右上下肢正常。5.主动关节活动度：左上肢受限，左下肢髋关节屈曲伸展0～40°，膝关节屈曲伸展0～60°，踝关节5°。6.运动功能评定（Brunstrom分期）：左上肢Ⅱ期，左手Ⅱ期，左下肢Ⅲ期。7.日常生活能力评定（Bathel index）：50分（总分100分），日常生活大部分依赖。8.平衡功能评定（Bobath平衡）：坐位Ⅱ级，站位未获得。9.移动能力评定（Modified Rivermead Mobility Index）：19分（总分40分）。10.手的实用性：左手完全残废手。
护士李玲：目前该病人的康复治疗方案：1.偏瘫护理，定时翻身，左侧良肢位摆放。2.偏瘫肢体综合训练，1次/天。3.平衡功能训练（徒手），1次/天。4.关节松动训练，1次/天。5.作业疗法1次/天。值班护士作为当日病人的责任护士，要做好病人当日的理疗和康复运动的安排，掌握患者当日完成的情况，并能够指导患者简单的康复运动动作。
护士苏娟：目前我们护理人员要指导并督促患者主动及家属协助完成：1.保持身体清洁和皮肤干燥。2.对患者侧上下肢经常按摩，被动活动各个关节，1
5分钟/次，2次/天。3.患者家属督促患者进行运动、平衡功能训练，2次/天。4.帮助患者每日床旁坐位保持20分，床旁站位保持10分。5.家属鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合临床治疗和参加康复训练。6.家属提醒并且帮助患者翻身，预防并发症。
护士长牟静：针对此类脑梗塞后遗症（脑卒中）的病人良姿位如何摆放？ 护士罗筱月：良姿位的摆放是早期抗痉挛的重要措施之一，能预防上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式，是预防以后出现病理性运动模式的方法之一。原则是：上肢伸展位预防上肢屈肌痉挛、下肢屈曲位预防下肢伸肌的痉挛。1.仰卧位：在肩胛后方放一薄垫，纠正肩胛内旋内收，肩稍外旋，伸肘腕，手指伸展，防止手指屈曲痉挛；下肢呈膝、髋自然屈曲；踝关节保持背屈。2.健侧卧位：患肩前屈90°左右，手平放于枕头上，伸肘，下肢患侧膝、髋屈曲，放于支持枕上使髋稍内旋。3.患侧卧位：患肩前伸，伸肘前臂旋后，腕指伸展，患侧下肢稍后伸，屈膝，健侧下肢放于患肢前方，其下垫枕，注意患肩不能受压，防止肩关节损伤。较常用体位。4.半坐卧位 ：保持患者躯干的端正，可用大枕垫于身后，使髋关节屈曲90°，将双上肢放于移动小桌上，防止躯干后仰，肘及前臂下方垫枕，防止肘部受压。尽量不采取半卧位，仅在卧床患者进食、排泄等不得已的情况下采取。
护士长牟静：针对这位病人，长期卧床，我们应如何避免压疮的发生，以及如果发生压疮，应采取哪些护理措施？
护士范建闽：
1、及时准确采取压疮评估，高危病人及时上报护理部，并采取相应的预防措施。
2、勤翻身，每两小时一次。
3、大小便后及时清理，保持清洁。
4、保持床单位清洁、平整、干燥、柔软。
5、加强营养，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食。
6、如发生压疮，请伤口小组会诊，按伤口小组的会诊意见做好护理，做好记录及交接班。
护士长牟静：本次针对脑卒中病人疑难病例的讨论，内容很丰富，主管护士汇报病情很流畅，各位护士也做好了准备，提出了很多好的护理，让我们学到了很多知识，受益匪浅。希望能把今天所学的知识充分利用到今后的工作中，理论联系实际，进一步提高对脑卒中患者的护理水平。
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