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皖卫农〔2012〕20号
关于扩大新农合住院按病种付费试点的意见
各市卫生局，各统筹地区卫生局、新农合管理中心，省直新农合定点医疗机构：
为贯彻落实党中央国务院和省委省政府有关医药卫生体制改革的精神，2010年11月省卫生厅印发了《关于开展新农合住院按病种付费试点的指导意见》（皖卫农〔2010〕50号），2011年7月1日起在全省二级以上公立医院全面开展了新农合住院按病种付费试点，取得了较好的成效，探索了有益的经验。根据国务院《关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）的要求和卫生部2012年全国新农合和农村卫生服务工作会议的部署，现就我省进一步扩大新农合住院按病种付费试点工作提出如下意见，望结合各地实际情况贯彻实施。
一、扩大按病种付费试点的基本原则
（一）新农合基金定额支付、病人按实际费用的固定比例自付、超定额部分的费用主要由定点医疗机构承担。
（二）参合重大疾病病人的补偿待遇明显提高、新农合基金的保障效能进一步提升、医疗机构合理利益得到保证。
（三）按照“分级医疗”的原则，合理划分试点病种，实行差别补偿，体现各级医疗机构的各自功能。
二、扩大按病种付费的病种数量
以卫生部已经颁布临床路径的病种为主，兼顾手术类疾病与非手术类疾病所占的比重，兼顾常规技术与高端技术所占的比重。
2012年，各级定点医疗机构试点病种的最低数量如下：三级综合医院不少于30组（指“诊断组”，下同）大病，二级综合医院不少于20组疾病、一级综合医院（含中心卫生院）不少于5-10组常见病，专科医院不少于3-5组疾病。
儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20种疾病必须纳入2012年重大疾病按病种付费试点范围，并根据医疗机构的收治能力，合理确定定点医院。
2013年，继续扩大按病种付费的病种数量，综合医院试点病种涉及的新农合出院病人数应覆盖其新农合出院病人总数的1/3以上，专科医院试点病种涉及的新农合出院病人数应覆盖其出院新农合病人总数的1/2以上。
以后，只要定点医疗机构有能力按照临床路径（及其推介的关键诊疗技术）收治而且符合其执业范围和专项技术准入情况的病种，都应该纳入按病种付费试点。
三、扩大按病种付费试点医疗机构范围
省级定点医疗机构、各市二级以上公立医疗机构、各县县医院和县中医院、中心卫生院必须全部列入试点范围。允许并鼓励具备相应诊疗技术能力、一直诚信执业、无不良记录的非公立定点医疗机构承担新农合住院按病种付费试点的任务（非即时结报的医疗机构以及V类医疗机构除外）。引入竞争谈判机制，相同的病种，优先考虑在费用定额竞价较低的医疗机构试点。
在不同技术等级的医疗机构选择能够体现其技术水平的病种开展试点。在三级医院，优先选择技术难度较大、费用较高的病种，在按病种付费的基础上显著提高报销比例；在二级及二级以下医院，兼顾出院病例较多的病种，在按病种付费的基础上适当提高报销比例。鼓励下级医院在具备诊疗能力的前提下选择上级医院的试点病种，但现阶段原则上不允许上级医院选择下级医院的试点病种。
四、提高试点病种的报销比例
试点病种患者在Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构住院，当次住院费用的净补偿比例分别不低于75%、70%、65%、60%，其中，重大疾病患者个人自付比例不超过30%。不同病种的具体补偿比例需结合“分级医疗”、大病优先的原则以及当年新农合基金的承受能力而定。
对于没有走完临床路径且其实际住院费用少于该病种定额费用的1/2或住院天数不足该病种平均住院日的1/2的病例，按普通住院补偿方案规定的起付线和报销比例执行。
五、合理核定试点病种的定额标准
在对医疗机构试点病种的实际费用水平进行深入剖析的基础上，考虑物价上涨、技术更新以及临床路径管理下的合理成本等因素，科学合理地确定相关病种的平均费用定额标准。对2011年试点过程中定额偏低的部分病种，在参考该病种全省平均费用水平的基础上，适当提高其定额标准。
六、对“特殊病例”适当追加补助
对当次住院医药费用超过定额2倍以上（不含2倍整）的 “特殊病例”，其超过定额2倍以上部分的费用，新农合基金可按50%追补给医疗机构，但追补的“特殊病例”须控制在该医疗机构年度内收治的该病种病例总数的5%以内。
七、强化奖励和激励机制
合理确定试点病种的费用定额，新农合基金按照设定的报销比例乘以病种的定额费用，换算成基金支付定额。参合病人按固定的比例自付当次住院实际发生的医药费用。超出定额以上部分的医疗费用主要由医疗机构承担，低于定额部分的“节省费用”让医疗机构及其相关诊疗组医务人员受益。
医疗机构要与相关科室、科室要与诊疗组医务人员层层签订责任状，确保试点病种按病种付费完全执行到位。各级定点医疗机构内部要建立强效激励机制，对于严格按照临床路径（或规范化诊疗方案）合理用药、合理检查、合理施治、“按病种付费”实际执行率达到95%以上的医务人员，给予重奖。医疗机构必须将此项工作的奖励措施在院内公布，并报同级卫生行政部门和新农合管理经办机构备案。
八、严厉制裁和惩罚违规行为
凡是发生下列情况之一，新农合基金全额拒付医疗机构垫付的报销款或取消该医疗机构相关病种的新农合定点资格。情节严重的，取消其相关相关科室的新农合定点资格甚至医疗机构的新农合定点资格：
1．以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由，对符合“按病种付费”的患者不执行“按病种付费”的路径；2．串换主要诊断与次要诊断的位次，退出“按病种付费”的路径，损害病人利益；3．将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用；4．拒收、推诿重症病人或将重症患者分解住院，损害病人利益或增加新农合基金支出。
住院按病种付费是新农合制度发展和完善的主流方向，是深化公立医院改革、促进医疗机构健康发展、控制医药费用不合理增长、保护参合患者利益的核心机制，将列入“十二五”期间民生工程新农合工作考核指标、列入“十二五”期间公立医院改革评估监测指标。各级卫生行政部门要高度重视新农合住院按病种付费试点工作，与相应定点医疗机构签订责任状，确保试点顺利推进；新农合管理经办机构要加强对试点工作的指导、评估和监督，与相应定点医疗机构签订按病种付费的专项协议，明确奖惩细则，确保试点平稳扩大、取得成效。
二○一二年四月六日
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