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公立医院管理的法律问题及对策研究报告
对公立医院管理的理解
我认为，对于公立医院管理这一概念，应包含两个维度：一是公立医院的外部治理问题，即政府作为所有者代表与公立医院管理者之间的权责关系问题； 二是公立医院的内部治理问题，即公立医院经营管理的决策、执行和监督机制安排问题。
我国公立医院管理的现状
中国医疗改革已经引起了全社会高度关注，国务院发展研究中心一个课题组提出中国的医疗卫生体制改革从总体上讲，是不成功的。我认为这个结论并不全面，值得探讨。我们简单地想一想，这20多年的改革成绩是有目共睹的，当然问题也确实不少。医疗卫生改革是世界性的难题，没有一个国家敢讲哪个模式是完全成功的。我国人口众多，经济不够发达，有特有的国情。但在医改过程中，看病难和看病贵的问题依然存在，对这个问题有不同的看法，也有诸多争论。但现在从中央到地方各级政府已经把它作为政府要解决的重点问题之一，它关系到和谐社会的建设，所以要认真研究逐步解决看病难，看病贵的问题。这种状况提示着政府、公立医院的管理者，一定要注重公平性和医疗费用的控制问题。公立医院的管理必须承担党和政府交给的公益职能，公立医院是基本医疗服务的主要提供者，是突发事件的主要依靠对象。政府也要通过公立医院来平衡整个医疗服务市场的价格、秩序和质量。公立医院对中国而言，代表了当地医疗卫生事业总体的实力和医疗事业发展的方向。就公立医院的管理而言，必须要正确处理社会效益和经济效益的关系。
我国公立医院管理的问题
1.公立医院定位不清,法律制度和政策框架不健全 1.1社会各界对公立医院定位和作用认识不清
在行政管理层面,公立医院的职能定位模糊。对公立医院在区域卫生规划中占据何种地位, 各级各类公立医院承担什么职能，我国的医疗保障模式是国家医疗服务制度还是社会保险制度界定不清;在治理结构层面,对公立医院治理结构的目标是什么,公立医院及其院长的考核目标是什么,目前都没有明确的指导性意见。
1.2法律和政策框架不健全,对非营利性机构监管措施严重缺失
公立医院是事业单位,我国民法通则中虽然把事业单位法人作为法人的分类之一,但是缺乏对事业单位法人人事、财务管理的法律框架。包括公立医院在内的非营利医院一方面，受了免税等待遇,另一方面并没有承担与之相应的义务,对非营利医院的财务,并没有像大多数国家那样实行信息公开和审计, 一些地区出现的职工内部持股等办法,已经改变了机构的非营利属性,出现了大量伪装成非营利机构的营利机构。要约束医院分红,需要政府对公立医院的财务状况进行监管, 并且公开接受社会监督。医务人员的全部收入,也要纳入监管的范围。目前,这两个基本条件不具备,公立医院的财务实际处于自我管理的状态。在缺乏必要的监管手段的情况下,进行医院的分类管理,只能是一个观赏性政策。2.公立医院管理体制不完善
2.1部门统筹不够, 无法形成合力
公立医院是多目标体系,管理体系必须集中统一,才能有利于各种目标的统筹兼顾。当前我国与公立医院有关的行政管理职能分散在许多部门,一方面部门分割过多,另一方面,这么多部门的管理目标综合起来,并不能完全覆盖公立医院的所有管理目标,导致部分之和不等于整体,没有实现无缝对接。
2.2医疗卫生行业管理的权威不够、手段有限
在我国经济体制改革过程中,公共医疗卫生的支出占财政支出的比例、政府卫生支出占卫生总费用的比例、政府投入占公立医院收入的比例, 相当长的时间内都在持续下降。这就导致政府对医疗卫生行业管理的权威不够、手段有限。2.3管理理念不完全到位
责任机制不够完善,赋予权力时责任和义务不够明确,实践中不同程度存在重权力轻义务, 重审批轻监管,重资源和过程控制轻结果和社会效果等现象。传统管制思维向服务型政府的观念转变还没有完全实现。管理、监管机制和手段比较陈旧,依赖传统的行政命令模式实施行业监管,忽视以市场机制和信息为基础的管理。2.4监管的基础工作严重滞后
公立医院监管的技术含量较高,需要一系列基础工作。长期以来基础工作的滞后,导致许多监管工作无法实施。一是公立医院财务制度疏于管理,卫生部门对公立医院资产缺乏清查评估,医院内部至今没有建立与医院特点相适应的财务制度,还停留在记账会计的阶段;二是信息统计系统不完善,统计主要靠医院自报,没有建立实时监控系统,统计信息对于科学决策的作用没有发挥出来；三是信息系统建设落后,不能互联互通,政府还没有学会利用信息系统进行监管。
3.公立医院治理结构不明晰
公立医院是政府出资举办的有特定政策目标的机构,政府需要选择适当程度和方式进行治理。但目前公立医院的治理结构不明晰,政府和公立医院之间的委托代理授权关系虚化。自1980年代以来,政府对医疗卫生机构改革的方向始终是放权,目前所导致的状况是,尽管医院仍然抱怨在一些微观管理职能上不够灵活,但是总体上来说,政府对医院的授权已经超出了为提高效率而授权的程度。并且,政府在放权之后,没有足够的手段对医院进行监管, 许多公立医院在规划设置、服务提供、大型设备购置、财务管理、资产处置等方面, 具有完全的自主权。医院行为不能够充分体现政府意志, 政府作为公立医院所有者的身份实际上虚化。
目前, 政府和公立医院之间的关系, 既不是严格的政府附属机构, 又不是严格的法人治理机构。如果公立医院定位为政府内附属机构, 则应受到比现在更严格的行政监督, 接受预算管理, 医院院长应遵循政府工作人员廉洁从政标准, 接受行政问责;如果公立医院定位为独立法人, 则应按照监管独立法人的要求, 签订完善的绩效合同, 并进行严格考核, 建 立退出机制。无论按照哪一种制度, 都能显著改善监管效能, 但是由于公立医院机构治理结构不明确,哪一种监管框架都未能完善地建立起来。4.公立医院的考核监督不健全
当前, 我国对公立医院的考核正处于探索阶段,多种方式混合存在。其中以分级评审制度为主, 包括周期性评审和不定期重点检查;[ 8]此外, 还有卫生行业作风建设、医院管理年活动以及不良执业积分管理和执业许可证校验管理等。[ 9-10]但是总的来说,目前尚未形成一套明确的公立医院绩效考核和反馈体制, 考核监督的现状与公益性的要求还相去甚远。4.1公立医院考核缺乏根本的制度保证和系统的改革思路
多年来, 针对医院的考核政策, 明显具有头痛医头, 脚痛医脚的问题, 缺乏系统的改革思路。1990年代初期的医院评审, 注重医院的硬件设施, 导致了医院浮夸虚报、盲目投资、医武竞赛等弊端。虽然在最新出台的医院管理评价指南中加入了社会效益的指标, 但仍然较为笼统, 缺乏可操作性。这表明, 忽视对问题根源的挖掘, 制定的政策只治标不治本；同时, 不重视已有政策的效果评价, 有效的政策没有持续巩固。4.2评估标准对公立医院公益性的认识不全面、不到位
在医院管理评价指南(2008版)中, 加入了对于医院社会效益的评价指标, 包括履行相应的社会责任和义务、完成政府指令性任务、履行公共卫生职能以及承担教学、科研和人才培养工作等。但是, 对于公益性所涵盖的其他方面, 包括提供基本卫生服务过程中体现出的可及性, 即积极落实人人享有基本卫生保健政策；提供卫生服务的适宜性, 即向人群提供适合其需要的卫生保健服务等方面, 却鲜有涉及。评价的偏颇必然会导致医院对公益性的一些重要方面的忽视, 最终导致医院公益性的缺失。与此同时, 评估也往往是一些描述性评价, 缺乏定量指标。对于能够反映医院保证公平性和为弱势群体提供服务的指标, 例如因为费用原因拒绝治疗的比例, 未补偿的医疗服务比例, 医疗服务可及性等指标, 则鲜有涉及。
4.3重医疗机构评审, 轻评审后的考核监督
目前的医疗机构评审制度更像是一个准入制度, 多数医院在竭尽全力评上级别后, 就 高枕无忧了。虽然《医疗机构管理条例实施细则》规定医疗机构评审包括周期性评审、不定期重点检查, 但这两者往往流于形式, 没有真正发挥监督作用。长效机制的缺乏, 一方面导致了医院在评审后的松懈和管理、服务质量滑坡, 另一方面, 也加剧了对评审的理解的扭曲、对舞弊期望和评审过程中的道德风险。
我国公立医院管理问题的对策
1.把握医院管理体制改革的方向
现在公立医院面临的改革，主要是三块，一是要管办分离，经营权跟所有权适度分离，医院要界定职权问题，要明确改革方向。二是推进医院集团化改革，医院集团化改革是一个世界潮流，但是要明确组建医院集团的动机是什么。如果医院仅仅是为了扩大规模，为了取得利益，这作为公立医院的发展方向是欠妥的。医院之间，优势互补，资源共享，降低成本，共同发展，如果把握这样的方向，则利大于弊。三是产权制度改革问题。具体地讲就是人事分配制度改革和后勤社会化。人事制度改革不仅仅是聘用同制，关键是建立内部的机制，建立能上能下，能进能出的机制。通过空缺岗位公示、公开公平竞争上岗、素质评议、员工全面评估来推动整个人事制度改革，从而取得一定的成效。要把握分配水平，到底占医院收入的比例多大；要明确分配形式，是年薪制还是结构工资制；分配要切记防止引起办院方向的负面效应问题，要解决著名专家分配水平过低的问题。2.医院管理队伍职业化
医院管理队伍职业化是一个方向，但目前很难一步做到。管理是一门科学，要有专门的人才来从事医院管理。当前就是要强化培训，公立医院可以管理专业大学或机构合作，举办医院MBA高级管理研修班，要求护士长、职能科室主任以上的管理人员，全部进行培训。还要注重从社会引进管理人才，以加速管理人才结构调整，光靠公立医院自己培养速度太慢，所以可以招收具有医学背景的，在社会和市场经济领域中闯荡过的管理型人才。把优秀的管理人才，充实到医院各个职能部门，推进整个医院的管理工作。3.注意医院风气管理
直面对待行风问题，不能回避。当前“回扣”问题、“红包”问题是引起社会对医疗单位不满意和医务人员形象不佳的关键问题。无论是药品还是昂贵的医用材料，包括基建和医疗设备购置。杜绝“回扣”问题很难，通过教育、警示、内部考核制度等一系列措施，注重医院的内部作风管理，缓解这种“人为”提高药价的现象。4.合理控制医疗费用问题
由于社会老龄化、医疗高科技的发展、疾病谱的改变、医疗事故举证责任倒置导致医生的保护措施等因素，提高了医疗成本。在公立医院改革建设不断深化的过程中，我们必须面对这个问题，要建立健全医疗常规，进一步规范行为。探索单病种管理办法，提高医疗质量，降低并发症，可以减少费用。进一步规范检查、复查制度，适度减低检查费用。通过药师下临床，合理用药，保证配置治疗药，减少非治疗药，适度控制进口、中外合资药品，提高国产药品的比例等等也可以下降一定的药费。同时要严格控制新增材料的使用，规范适应证审批手续。5.改善公立医院管理的外部环境和内部条件
只有同时建立公立医院的外部治理机制和内部治理机制才能真正构建起完善的公产医院管理体制。在公立医院外部治理上实行“管办分开”与在内部治理上实现理事会治理结构不是分离的，二者构成公立医院管理体制的完整内容。“管办分开”只是实现公立医院外部治理机制改革的手段，本身不是目的，其本质是转换政府职能，给予公立医院充分的发展自主权，变行政管理关系为监督管理关系；公立医院内部治理结构改革的理想模式是理事会制，其本质是公立医院在获得充分的发展自主权前提下，公立医院内部决策、执行与监督权责的制衡制度安排，以提高公立医院的科学决策水平和运行效率。
参考文献
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