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儿童孤独症家长评定量表
姓名_________ 性别____ 年龄____ 出生日期________ 年级______
以下有一些你孩子平时可能出现的行为表现，请仔细阅读每一项，根据你孩子的实际情况，选择适合的答案。(1与年龄相当 2轻度异常 3中度异常 4严重异常)
1.喜欢长时间的自身旋转 1 2 3 4 2.学会做一件简单的事，但是很快就“忘记” 1 2 3 4 3.经常没有接触环境或进行交往的要求 1 2 3 4 4.往往不能接受简单的指令(如坐下、来这儿等)1 2 3 4 5.不会玩玩具等（如没完没了地转动或乱扔、揉等）1 2 3 4 6.视觉辨别能力差（如对一种物体的特征--大小、颜 1 2 3 4 色或位置等的辨别能力差等）
7.无交往性微笑（无社交性微笑，即不会与人点头、1 2 3 4 招呼、微笑）
8.代词运用的颠倒或混乱（如把“你”说成“我”等等)1 2 3 4 9.长时间的总拿着某件东西
10.似乎不在听人说话，以致怀疑他/她有听力问题 1 2 3 4 11.说话无抑扬顿挫，无节奏 1 2 3 4 12.长时间的摇摆身体 1 2 3 4 13.要去拿什么东西，但又不是身体所能达到的地方(即 1 2 3 4 时自身与物体距离估计不足)14.对环境和日常生活规律的改变产生强烈反应 1 2 3 4 15.当他和其他人在一起时，对呼唤他的名字无反应 1 2 3 4 16.经常做出前冲、旋转、脚尖行走、手指轻掐轻弹等动作17.对其他人的面部表情或情感没有反应 1 2 3 4 18.说话时很少用“是”或“我”等词 1 2 3 4 19.有某一方面的特殊能力，似乎与智力低下不相符合 1 2 3 4 20.不能执行简单的含有介词语句的指令(如把球放在盒 1 2 3 4 子上或把球放在盒子里)21.有时对很大的声音不产生吃惊的反应(可能让人想到 1 2 3 4 儿童是聋子)22.经常拍打手 1 2 3 4 23.发大脾气或经常发点脾气 1 2 3 4 24.主动回避与别人进行眼光接触 1 2 3 4 25.拒绝与别人接触或拥抱 1 2 3 4 26.有时对很痛苦的刺激如摔伤、割破或注射不引起反应 1 2 3 4 27.身体表现很僵硬很难抱住（如打挺)1 2 3 4 28.当抱着他时、感到他肌肉松弛(即他不紧贴着抱他的人）29.以姿势、手势表示所渴望得到的东西(而不倾向用语言 1 2 3 4 表示）
30.常用脚尖走路 1 2 3 42 3 4 1 2 3 4 31.用咬人、撞人、踢人等来伤害他人 1 2 3 4 32.不断地重复短句 1 2 3 4 33.游戏时不模仿其他儿童 1 2 3 4 34.当强光直接照射眼睛时常常不眨眼 1 2 3 4 35.以撞头、咬手等行为来自伤 1 2 3 4 36.想要什么东西不能等待(一想要什么就马上要得到什么）1 2 3 4 37.不能指出5个以上物体的名称(注：能指出则勾“0”一个 1 2 3 4 也不能则勾“4”)38.不能发展任何友谊(不会和小朋友来往交朋友)1 2 3 4 39.有许多声音的时候常常盖着耳朵 1 2 3 4 40.经常旋转碰撞物体 1 2 3 4 41.在训练大小便方面有困难(不会控制大小便)1 2 3 4 42.一天只能提出5个以内的要求(注：达到或超过5个则勾 1 2 3 4 “O”，一个不会提则勾“4”)43.经常受到惊吓或非常焦虑、不安 1 2 3 4 44.在正常光线下斜眼、闭眼、皱眉 1 2 3 4 45.不是经常帮助的话，不会自己给自己穿衣 1 2 3 4 46.一遍一遍重复一些声音或词 1 2 3 4 47.瞪着眼看人，好象要“看穿”似的 1 2 3 4 48.重复别人的问话和回答 1 2 3 4 49.经常不能意识所处的环境，并且可能对危险情况不在意 1 2 3 4 50.特别喜欢摆弄并着迷于单调的东西或游戏、活动等 1 2 3 4（如来回的走或跑、没完没了地蹦、跳、拍敲）
51.对周围东西喜欢触摸、嗅和/或尝 1 2 3 4 52.对生人常无视觉反应(对来人不看)1 2 3 4 53.纠缠在一些复杂的仪式行为上，就像魔圈内(如走 1 2 3 4 路一定要走一定的路线，饭前或睡前或干什么以前
一定要把什么东西摆在什么地方或做什么动作，否则就不睡、不吃等)54.经常毁坏东西（如玩具，家里的一切用具很快就弄破了)1 2 3 4 55.在二岁半以前就发现这儿童发育延迟 1 2 3 4 56.在日常生活中至今仅会用15个但又不超过30个短句来进 1 2 3 4 行交往（注：达到30句则“0”，不到15句则勾“4”)57.长期凝视一个地方（呆呆地看一处)1 2 3 4
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