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粥店社区卫生服务中心
社区卫生家庭医生式服务工作方案
近年来，粥店社区卫生服务中心基本公共卫生得到长足发展，社区卫生服务能力不断提高，服务功能日趋完善，群众信任度和利用率大幅上升，家庭医生作为社区居民的“健康管家”，承担着引导社区居民合理就诊，养成健康生活方式，协调病人转诊等多项职能，为充分发挥家庭医生作用，提升社区卫生服务机构服务能力，满足群众基本医疗卫生需求，粥店社区卫生服务中心决定推行家庭医生签约服务，逐步实现我院居民家庭都拥有“居民健康档案”、“家庭医生”、“提高居民健康素养”的目标，现结合实际，制定本工作方案。
一、工作原则
（一）以“群众自愿参加”为原则，先试点再逐步推开；
（二）以“群众健康为中心”，构建和谐医患关系；
（三）以“优质服务为核心”，提高服务水平。
二、目的和意义
通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服
务，引导更多的居民到社区就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。
三、工作目标
实施家庭医生式服务模式，形成以社区卫生服务机构为依托，家庭医生为主体的“分片包干、团队合作、责任到人”的契约式医疗服务模式，家庭医生团队与社区居民建立稳定的医疗卫生关系，为其提供主动、连续、综合、有效的健康管理服务，不断提高社区居民健康水平。到2012年底，全处居民了解家庭医生服务，家庭医生服务模式实现街道全覆盖；到2013年，在全处建立起比较完善的家庭医生服务模式。
四、组织机构
中心成立“家庭医生服务模式工作领导小组”，成员由中心院班子、社区卫生服务科、相关职能科室人员组成，领导小组负责制定实施方案，安排工作进度并定期督导，保证工作的顺利开展和实施效果。
五、工作内容
（一）2012年工作安排1、2012年6月：对各家庭医生服务团队进行培训，做好启动前准备；
2、2011年7月：启动家庭医生服务模式相关宣传工作；
3、2011年8月-9月：4个家庭医生服务团队按照要求开
展家庭医生服务模式工作，每个试点机构月前完成签约200户；
4、2012年10月-11月：总结经验与扩大试点。总结工作经验，并将团队扩大至全处所有行政村，此次开展工作的团队完成签约300户，先期开展工作的团队完成签约500户；
5、2012年11月底：实施效果短期评估；
6、2012年12月：年度工作总结与下一年工作安排。
（二）家庭医生团队设置标准
1、家庭医生基本条件：（1）具有临床或中医类别执业医师资格证书；（2）医德高尚，具备良好的沟通技巧，与社区居民关系和谐；（3）取得省级全科医生（中医）岗位培训合格证书；
2、首批开展工作村在辖区内至少选择3个组作为试点工作组，建立以家庭医生为核心的“家庭医生团队”，团队成员包括家庭医生、中医医生、社区护士、公卫人员、乡村医生，成员间相互协作，每个试点村配备一个家庭医生团队。
（三）服务内容
1、签约居民可在享受所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为住要内容、主动服务为主要形式的7类个性化的服务。
（1）．“健康状况早了解”---------个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。
（2）．“健康早知道”---------健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。
（3）．“分类服务我主动”----------根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。
（4）．“贴心服务我上门”----------对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。
（5）．“免费健康体检”--------对糖尿病、高血压等慢性病进行规模管理并提供免费健康体检。
（6）．“卫生院双向转诊服务”---------为签约家庭做好转市级及以上医院的协调工作。
2、以《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》为签约居民提供综合连续的基本医疗和公共卫生服务：（1）采集居民健康信息，建立和更新居民个人健康档案，制定个性化的健康服务计划；（2）常见病、多发病的诊疗服务；（3）电话健康咨询、预约就诊服务及上级医疗机构的协调转诊服务；（4）重点人群的规范化管理服务。
（五）措施保障
1、医院统一印制家庭医生服务协议文本，标化家庭医生服务内容及形式，树立家庭医生专业形象；
2、建立多部门协作机制，卫生、政府、村委会等多部门协调配合，保证试点工作的顺利实施；
3、试点工作领导小组牵头制定宣传方案，通过印制发放宣传折页、媒体宣传、健康教育等多种形式的宣传活动树立家庭医生形象，提高家庭医生服务模式的知晓度和利用率；
4、社区卫生管理中心调整部分经费作为开展家庭医生服务模式试点工作经费，主要用于宣传资料印制、相关课题研究等。
附件：
粥店社区卫生服务中心社区家庭医生式服务工作领导小组
粥店社区卫生服务中心
社区家庭医生式服务工作领导小组
组 长：郭传军 粥店社区卫生服务中心主任 副组长：倪庆东
成 员：吴秀梅
粥店社区卫生服务中心副主任 张 凯 粥店社区卫生服务中心副主任 郭 超 粥店社区卫生服务中心副主任
粥店社区卫生服务中心办公室主任范正军 粥店社区卫生服务中心新农合主任李 蔚 粥店社区卫生服务中心防疫科主任
粥店社区卫生服务中心社保科主任
刘培培 粥店社区卫生服务中心社区科主任刘红波 粥店社区卫生服务中心药库主任 各卫生室室长、社区卫生服务站站长。
张九会
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