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咸宁学院医学院
传染科临床见习病历
专业临床医学
班级04级眼耳鼻喉专业
学号040121040
姓名张某某
2007年6月11日
传 染 科 住 院 病 历
病室______402_________床号____5_________住院号_____9488__________
姓名： 万某某性别： 男年龄：53岁民族：汉族籍贯： 咸宁 婚姻状态：已婚 工作单位： 湖北省咸宁市工商局职业：干部身份证号：不详
详细住址： 湖北省咸宁市工商局
入院时间： 2007年 6月 8日 9时 00分记录时间：2007年 6月 8日11 时 10分
病史叙述者：患者本人 可靠性：可靠 联系人姓名：熊某某 与患者关系：夫妻 住址及电话：***-_______________________________________________________________________________________
主诉：
后明显,口苦,无厌油、纳差,无腹胀、腹痛、腹泻,无明显恶心、呕吐等不适,早晨尿色加深,呈浓茶水状尿,在院外一直坚持治疗,用抗病毒药物(阿德福韦酯1.0半年余,拉米夫定0.1一月余)及升白细胞、血小板药物(利血生氨肽素照说明书服用)。今来我院复诊，查肝功能异常，以1.乙型病毒性肝炎 慢性中度 2.肝硬化 脾亢 3.Ⅰ型糖尿病 收入院。患者自起病以来，精神欠佳，饮食可，睡眠尚好，大便正常，小便
如上所述，体力有所下降，体重无明显改变。流行病学史 无与HBV感染者明确接触史，家庭成员无HBV感染者，无不洁注射史，其乙肝疫苗接种史不详，在接受脑血管畸形手术时有输血
史。既往史:(包括过敏史)患者平素健康状况一般，有乙肝病史13年，肝硬化 脾亢及Ⅰ型糖尿病1年余，无食物、药物过敏史，有脑血管畸形手术史，有输血史，预防接种史不详。个人史：（与本病有关的出生,经历,职业,习惯,嗜好,接触史）宁，现居住于咸宁市工商局，高中文化程度，否认血吸虫疫水接触史；为咸宁市工商局管理干部，平素喜爱饮酒，平均2两酒/天，抽烟，6~7根/日，无其它不良嗜好。
婚姻及生育史：（女病人应有月经史）25岁结婚，妻子健康状况良好，夫妻关系和睦。
家族史：（与本病有关的遗传史家庭及主要亲属健康状况）患者均健在，无传染性及遗传性疾病；有一妹妹，身体健康。育有一子，体健。否认有家族性、遗传性疾病史。以上病史已经陈述者认同陈述者签名：
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体格检查
一般情况： 体温36.5℃脉搏70 次/分（规则√不规则）
呼吸19 次/分（规则√不规则）血压 110 /70mmHg
发育：正常√不良营养：良好中等√不良恶病质
面部表情： 正常急性病容慢性病容 √其他
体位： 自动√半卧位其他步态： 正常√不正常
神志：清楚√模糊嗜睡谵妄昏迷配合检查： 配合√不配合色泽： 正常苍白紫绀黄染√色素沉着
皮疹：无
皮下出血：无
毛发分布： 正常√多毛稀疏脱落部位：
湿度与程度： 正常 √冷暖干湿失水
水肿：无
肝掌： 有蜘蛛痣：有1颗部位前胸部其他 无
淋巴结：全身浅表淋巴结： 肿大无肿大√部位及描述
头部：
头颅：无畸形，无活动受限
眼：突眼 无（左右）眼睑无水肿结合膜无充血 巩膜中度黄染
角膜： 正常√不正常（左右）
瞳孔：等圆等大√不等（左右）形状
光反应： 正常√迟钝（左右）消失（左右）
耳：外耳道分泌物 无（左右性质：）乳突压痛： 无（左右）
听力粗试有无障碍 无
鼻：鼻翼扇动 无鼻塞无分泌物无副鼻窦压痛无（左右）
口腔：唇红无紫绀黏膜无溃疡舌居中齿龈 无出血
齿： 正常√缺齿龋齿 双侧 扁桃体 未见肿大
咽：无充血声音：正常√声嘶
其他：颈部：
颈项强直：无（下颌距胸骨横指）颈动脉：搏动正常√搏动异常血管杂音颈静脉：正常√充盈怒张气管：正中√偏移（向左向右）
肝颈静脉回流征：（—）甲状腺：正常√肿大血管杂音 无
胸部：
胸廓： 胸骨扣痛,乳房,其他
望呼吸运动正常，为腹式呼吸，19次/分呼吸节律均匀整齐，呼吸通畅,无”三凹征”触
叩双肺叩呈清音，右肺下界在右锁骨中线第6肋间，肺下界移动度为6cm
听
心脏：
望
触
叩听
血管：异常血管征 无√有：___________________________________________________
腹部：
望腹部平坦，外形对称，腹式呼吸，腹壁静脉不显露，未见肠型及蠕动波，无皮疹
触
叩
听
肛门直肠： 未查√,正常__________,不正常：__________________________________
外生殖器： 未查√,正常__________,不正常：__________________________________
脊柱四肢： 脊柱： 呈生理弯曲，无活动受限 , 四 肢： 四肢关节活动自如，双下肢无水肿,肌力可
神经反射： 生理性神经反射如膝腱反射存在，病理性神经反射如巴宾斯基反射未引出
门诊及院外重要检查结果：本院7/6：Blood-Rt：WBC 3.6×109/lHGB
144g/lPLT 47×109/lHBV-DNA 6.11×103copies/ml;Blood-LF:STB 29.6
μmol/lSDB 9.9μmol/lA 43.5g/lALT 185 U/LAST 157U/L
病史小结：1.患者 万真才 男 53岁 干部 2.因“乏力,口苦,尿黄1周”入院。3.既往有乙肝病史13年，肝硬化 脾亢及Ⅰ型糖尿病1年余；有饮酒吸烟史。4.PE：T 36.5℃ R 19 次/分HR 70 次/分Bp 110 /70 mmHg，神清，有肝掌。蜘蛛痣（+），皮肤轻度黄染，巩膜中度黄染，心肺检查无异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及,双肾区无叩击痛，无移动性浊音,肠鸣音4-5次/分 5.门诊资料：本院7/6：Blood-Rt：WBC
3.6×109/lHGB 144g/lPLT 47×109/lHBV-DNA 6.11×103copies/ml;Blood-LF:STB 29.6μmol/lSDB 9.9μmol/lA 43.5g/lALT 185 U/LAST 157U/L
诊断：2.肝硬化失代偿期，脾亢
诊疗计划：2.完善相关检查：三大常规、肾功能、血糖等
记录者：
审录者：______________
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