档案编号：
劳动者个人职业健康监护档案
单位：
姓名：
性别：
建档时间：
目录
1、劳动者个人信息卡（表1）*
2、工作场所职业病危害因素检测结果（表2）*
3、历次职业健康检查结果及处理情况（表3）*
4、历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料
5、劳动者本人体检表（一人一档）
6、劳动者职业健康体检结果告知单（本人签字）
7、其他职业健康监护资料
注：“*”为职业卫生档案管理规范格式。
表1劳动者个人信息卡
档案号：
| 姓名 | 性别 | 照片 | ||||||||||||
| 籍贯 | 婚姻 | |||||||||||||
| 文化程度 | 嗜好 | |||||||||||||
| 参加工作 时间 | ||||||||||||||
| 身份证号 | ||||||||||||||
| 职业史及职业病危害接触史 | ||||||||||||||
| 起止时间 | 工作单位 | 工种 | 接触职业病危害因素 | 防护措施 | ||||||||||
| 年月日至 年月日 | ||||||||||||||
| 年月 日至 年 月日 | ||||||||||||||
| 年月日至 年月日 | ||||||||||||||
| 年月日至 年月日 | ||||||||||||||
| 既往病史 | ||||||||||||||
| 疾病名称 | 诊断时间 | 诊断医院 | 治疗结果 | 备注 | ||||||||||
| 年月日 | ||||||||||||||
| 年月日 | ||||||||||||||
| 年 月日 | ||||||||||||||
| 年 月日 | ||||||||||||||
| 职业病诊断/鉴定 | ||||||||||||||
| 职业病名称 | 诊断/鉴定时间 | 诊断/鉴定机构 | 备注 | |||||||||||
| 年月日 | ||||||||||||||
| 年月日 | ||||||||||||||
| 年 月日 | ||||||||||||||
表2 工作场所职业病危害因素检测结果
劳动者姓名：档案号：
| 岗位 | 检测时间 | 检测机构 | 职业病危害因素名称 | 职业病危害 因素检测结果 | 防护措施 | 备注 |
表3历次职业健康检查结果及处理情况
劳动者姓名：档案号：
| 检查日期 | 检查种类 | 检查 结论 | 检查机构 | 岗位 | 人员处理情况 | 本人 签字 | 现场处理情况 |
注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；
2）检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；
3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”；
4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”
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