戒毒人员基本状况与社会福利服务需求调查问卷由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“戒毒调查问卷”。
戒毒人员基本状况与社会福利服务需求调查问卷
问卷编号:_________
钟莹戒毒人员基本状况与社会福利服务需求调查问卷
亲爱的朋友：
您好！
我们进行这次问卷调查，是为了解您的一些基本情况和真实想法，特别是对您回到社区后遇到的困难以及您希望得到哪些方面的服务与帮助作深
入了解。本次问卷调查将作为我们开展戒毒人员社区服务和向有关部门提出政策建议的重要依据。您所提供的一切资料与信息都将严格保密且只用于研究。
感谢您的支持与合作！
华南农业大学公共管理学院“戒毒人员社区康复计划”课题组
12月23日
填写说明：
1、请仔细阅读题目，尤其是题目中的说明和提示，统一用派发的圆珠笔在选择项□上直接打√。
2、不懂的问题请举手询问在场的工作人员。
第一部分
1、您的性别：
①□男②□女
2、您的年龄：_______岁
3、您的婚姻状况：
①□未婚②□未婚同居③□已婚
④□已婚分居⑤□离婚⑥□丧偶
4、您的教育程度：
①□小学及以下②□初中③□高中④□大专⑤□大专以上
5、您的宗教信仰：
①□无宗教信仰②□佛教③□道教④□拜神拜仙等民间信仰
⑤□伊斯兰教⑥□基督教⑦□天主教⑧□不回答
6、您是否有子女？
①□无（请跳至第10题继续回答）②□有
7、您有几个孩子______？其中年纪未满18岁的孩子有_____个，他们的年龄分别是
_____岁，_____岁，______岁。
8、在您本次劳教期间，您未满18岁的孩子主要由谁来照顾？（注：没有18岁以下子女的请跳至第10题继续回答）（可以多选）
①□无人照看②□配偶③□父母④□兄弟姐妹
⑤□其他子女⑥□其他亲属⑦□朋友⑧□同学/同事
⑨□街坊邻居⑩□其他人_________（请注明）
9、对您未满18岁的孩子，你最担心的问题是什么？（可以多选）
①□孩子的生活无人照顾②□孩子的学习成绩不好③□孩子结交坏朋友，学坏
④□孩子染上毒品⑤□孩子受到社会歧视⑥□孩子与自己的关系不好
⑦□孩子和其他家人或照顾他/她的人相处得不好
⑧□孩子因为父/母被劳教，造成心理压力过大
⑨□其他_____________（请注明）
10、您的户籍（户口）属于：
①□城镇居民户口②□农村（农业）户口
11、您是否曾因强制或劳教戒毒被取消过户籍（户口）？
①□否②□取消过，目前仍未恢复③□取消过，目前已恢复
12、本次劳教之前，您是否居住在您户籍（户口）的所在地（街道/村）？
①□是②□否（请注明原因____________）
13、本次劳教解除后，您是否打算回到您的户籍（户口）所在地（街道/村）居住？
①□是②□否（请注明原因____________）
第二部分
14、您第一次吸毒是在________年，当时您________岁
15、沾上毒品之前，您的工作（职业）是：
①□无业②□农民③□工人
④□个体商贩、私营企业主⑤□商业、娱乐、餐饮业服务人员
⑥□公司/企业职员⑦□国家干部⑧□学生
⑨□下岗职工⑩□其他_____________（请注明）
16、沾上毒品之前，您的个人平均月收入大概是：
①□无经济收入，靠家庭供养②□1000元以下③□1001到元④□元到3000元⑤□3001元到4000元⑥□4001到5000元
⑦□5000元以上⑧□不回答
17、沾上毒品之前，您自己认为您在社会上属于
①□上层②□中上层③□中间层
④□中下层⑤□下层
18、你使用过的毒品包括：（有几种选几种）
①□白粉（海洛因）②□冰毒③□大麻④□可卡因
⑤□k粉⑥□摇头丸⑦□其他
其中，您主要使用的毒品是_________（请填写编号）
19、你曾经被公安机关强制戒毒过_____次，劳教戒毒过________次，本次是您第________次接受劳教戒毒。
大学生信用卡需求状况调查问卷您好！非常感谢您从百忙之中抽出时间回答此问卷。本调查面向成都大学生，对于您的个人信息，我们将予以严格保密，希望您根据真实情况和感受作答。感谢......
上海建桥学院软件专业就业现状与前景调查问卷1．求职意向（从如下领域选择，并在相应的□内打“√”）：技术支持□软件工程师□网站编辑 □软件测试□硬件 □其他_________2．您目前实......
社区卫生服务状况调查问卷您好：我是荆楚理工学院护理专业的学生，为了全面了解社区卫生服务的情况，及时反映老年人日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的服务......
社区卫生服务调查问卷您好：营中社区卫生服务中心由一所二级医院转型的年轻的社区卫生服务机构，为了解营中社区居民医疗卫生保健需求，促进居民主动参与卫生事业发展，完善卫生政策......
社区卫生服务状况调查问卷您好：我是影像学专业的学生，为了全面了解社区卫生服务的情况，及时反映社区日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的服务水平希望能得......
