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专业：护理实习医院：南开医院班级：0808 姓名：刘婉玥学号：200801230809成绩：
护理临床实习报告
病例名称：一例十二指肠溃疡伴消化道出血患者的护理
病历摘要
患者，李平富，男，69岁，汉族，天津人，已婚，已退休，育一子，其子及其爱人体健，家庭和睦，生活饮食规律，家属能够在经济上和精神上给予有效支持，经济状况良好，有医保，无经济负担。患者主诉入院前4天无明显诱因排柏油样便3次，总量约500ml，伴烧心，未服药治疗。其后患者排黑色成形便1次/日，一次量约60ml，仍伴烧心，未予治疗。至2010年12月27日，患者仍排黑色成形样便1次，量约50ml，遂就诊于我院门诊，查便OB（4+），考虑为上消化道出血，为进一步治疗收入院。患者老年男性，既往冠心病史10年，未系统治疗。陈旧肺结核40年。否认外伤及手术史。无糖尿病及脑血管病史，否认肝炎。无食物及药物过敏史。
入院查体
T: 36.4℃P: 76次/分 R:19次/分BP: 150/70mmHg
神清，精神可，轻度贫血貌，HR:76bpm，律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，腹软，无压痛、反跳痛，振水音（-），移动性浊音（-）。肠鸣音3次/分，未闻及气过水声及高调肠鸣，双肾区无叩痛。双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。入院危险评估为1分，压疮评估为19分。
给予消化道道溃疡护理常规一级护理，禁食水，并遵嘱给予奥美拉唑制酸，聚明胶肽补充血容量，达喜保护胃粘膜。丙氨酰谷氨酰胺等营养液维持水电解质以及酸碱平衡，进行补液对症治疗。
完善相关检查，血尿便常规，血凝、肝肾功能、淀粉酶、脂肪酶、电解质、心肌酶、心电图、腹平片、胃镜等检查进一步明确诊断。各项检查阳性结果如下： 中性粒细胞百分比77.61↑ 正常值50-70％
淋巴细胞百分比17.52↓正常值20-40%
血红蛋白108.00 ↓ 正常值110-160gl
血糖6.87mmoll↑正常值3.90-6.2mmoll
高密度脂蛋白0.67mmoll ↓正常值1.04-2.1 mmoll
胆碱酯酶4027ul正常值5000-12000 ul
腹部B超：肝右叶囊肿，脂肪肝
心电图:窦性心律，T波异常，不正心电图
胃镜:十二指肠球部溃疡
慢性胃炎
胸腹CT：双肺陈旧性肺结核
左侧胸膜增厚伴钙化灶
肠郁张
其他检查如肿瘤三项，血凝、肝肾功能、淀粉酶、脂肪酶、心肌酶均无明显异常，复查便OB（3+）。
患者于12月27日入院自入院以来提出一下护理问题：
P1：便血:与消化道溃疡有关
护理措施：1.遵医嘱给予奥美拉唑抑酸以减少出血产生，给予聚明胶肽补充血容量，积极预防并发症。
2.严密观察患者病情变化，注意其面色、神志及生命体征，作好记录，如有异常及时通知医生
3．嘱患者卧床休息，减少下床活动的次数，患者排便后，观察大便的颜色、量、性质。并及时报告医生。
4.消除患者的恐惧心理，并给予安慰。
评价：患者在应用以上护理措施后于12月28号复查大便OB（3+）。目前患者已排黄色成型大便
P2.焦虑：与黑便有关
护理措施：1.安慰病人，说明休息和安静有利于止血，保持心情愉快，减轻心理负担
2.向患者讲解该疾病的知识并使患者对疾病的预防有一定认识，并能够配合各种治疗和护理措施。
3．指导家属及亲人体贴病人，是病人消除顾虑，安心养病
4．以身边实例鼓励患者对愈后报积极的态度
评价：患者疾病的发生一定认识，与12月28号下午焦虑症状缓解
P3：睡眠形态的改变：与入院环境改变有关
护理措施：1.向患者进一步介绍医院环境、病室环境
2.将护理操作集中安排在患者睡前进行为患者创造舒适的睡眠条件，3.协助患者温水泡脚以利于睡眠
评价；患者于12月28号至今夜间安静入睡，睡眠质量良好
P4：知识缺乏：不了解本身疾病的相关知识
护理措施：1.为患者讲解有关疾病的诱发因素，如不良饮食和生活习惯，吸烟喝酒用药等。
2.指导患者遵医嘱用药，并向患者讲解其使用的药物名称、用法、剂量、作用以及不良反应等。
3.在住院期间想患者讲解各种相关检查前后的注意事项，并指导患者正确留取各种标本。
4.给予患者正确的饮食指导，饮食避免过硬、过热过冷、辛辣刺激性食物及浓茶、咖啡等，禁烟酒，并指导其调整饮食结构，注意饮食搭配。
评价；患者能说出指导的相关内容，用药方法正确，留取标本方法正确 P6：饮食调养的需要：与黑便，禁食水，消化道溃疡有关
护理措施：1.嘱患者每天少食多餐定时定量，每天5餐，每餐量不宜多，少食多餐可中和胃酸，减少胃酸对溃疡面的刺激，又可供给营养，利于创面愈合2．嘱患者及家属选择细软易消化营养价值高的食物如：小米粥，藕粉，瘦肉，鱼肉
3.嘱患者保持心情舒畅，细嚼慢咽，以利消化，睡前加餐对十二指肠溃疡尤为适宜，以减少及饥饿性疼痛，有利睡眠。
评价：患者于12月28号胃镜后2小时遵嘱进少量流食，大便转黄色后改为温凉软食
P7：有静脉炎发生的可能：与输入高渗液体有关
护理措施：1.静脉穿刺操作中，严格执行无菌操作
2．严密观察患者穿刺部位情况，如有异常立即抜针，更换穿刺部位
3．再输入高渗液之前在穿刺部位喷涂赛肤润1~2滴并按摩以防止静脉炎的发生
评价：患者入院至今未出现静脉炎及红肿热痛瞪炎性症状
通过长时间不断的学习与积累，我更多地了解了这种疾病的成因、治疗以及预防。
一、改善饮食习惯，消除过度的精神紧张
胃液分泌增多，粘膜变弱，造成胃或十二指肠的内壁溃烂或受伤，就是胃或十二指肠溃疡，原因是不规律的饮食习惯或过度紧张等。主要症状是上腹疼痛。此外，还会感到胸口闷烧、胃消化不良，若因溃疡而出血时，大便会呈黑色，也有吐血或贫血现象。
十二指肠溃疡最明显的症状是空腹或夜间时腹痛，而胃溃疡是在饭后2-3小时内，心窝处会疼痛。同时，胃会有勒紧的不适感及胸口闷烧等。溃疡恶化出血时，大便会呈黑色。胃出血时也会吐血，此时的血如同咖啡渣滓的颜色。出血量多时，会导致贫血。
若有由溃疡转成出血性的征兆时，要马上接受医生诊断治疗，胃溃疡或十二指肠溃疡穿孔（胃或十二指肠的壁上开孔）致内容物溢出可演变成为膜炎。腹部会突然剧烈疼痛，肚子变硬。此外，若有恶心、呕吐或心窝四周有胀满及消化不良的感觉时，可能是胃和十二指肠之间的幽门溃疡，也可能是幽门狭窄致食物无法通过。
溃疡大多不会演变成癌症，不过，两者初期的症状都很类似。因此须接受精密的检查和诊断。治疗时，大都不须开刀，而是制酸剂的药物治疗。不过，停止服药后很容易复发，所以必须长期服药。
日常的饮食也要注意，以易消化的食物为主，避免刺激性物质，吃七分饱，维持规律、正常的饮食习惯。溃疡虽然容易治疗，但是出容易复发。除饮食要注意外，烟、酒，都要限制，保持充足的睡眠、适度的运动及消除过度的紧张，是基本有效的方法。
二、含丰富的维生素C，可强化胃壁的马铃薯
马铃薯含丰富的维生素C、钾、钙均衡的矿物质，而且有淀粉，即使加热，维生素C也不易被破坏，方便摄取。
三、南瓜有助于健胃整肠
南瓜有丰富的维生素C及胡萝卜素（即维生素A），其果实、花、种子、叶子都有药效，淀粉多，煮食后仍含丰富的维生素C。要想充分发挥药效，用蒸的方法较理想。胃隐隐抽痛进，可煮南瓜浓汤，有助消化。南瓜花可煮汤，有降热、止下痢的效果。
四、喝一些保健品，像太阳神猴头菇肠胃保健口服液之类的。猴头菇治疗肠胃病的功效一直都被传统中医所推崇
五、可强健疲弱胃肠的无花果无花果可治溃疡及强健疲弱的肠胃。将干燥的无花果切碎，煮成半干，加入少许蜂蜜和水，即可饮用。保存无花果，可先使其干燥，放在火上煮再磨成粉，使用时，加开水或水泡即可。
六、可健胃的蒲公英及龙胆草
早春盛开的蒲公英有健胃的功用，可当药用或食用。最简单的使用方法是洗净其
叶子，含在口中，慢慢咬碎；叶和花也可当配菜或做沙拉吃。龙胆草的根有药效，但很苦，比熊胆更苦，所以中药名为龙胆。胃酸过多和过少时，首要改善饮食胃酸过多与过少，症状类似。胃酸过多或过酸症指的是胃液分泌过多，胃液中的胃酸浓度偏高的状况，可能因情绪、神经紧张引起，或患有消化性的溃疡、胆囊炎的疾病。
相反地，胃液中胃酸浓度低，即为胃酸过少，可能是恶性贫血、热带性脂肪下痢、慢性胃炎引起。当有这两种情况时都要接受胃液检查。胃酸过多和过少的症状类似，主要的症状是胃消化不良、打嗝及胸口烧痛等。若是胃酸过多，打嗝时也会出现酸的胃液；若是低酸症，因胃酸不足，会产生消化不良及下痢。
经过这近八个月的实习，我有了很深的体会。在此，我总结了以下几点：
一、理论知识的问题：以前当的一直是学生，学校是以学生为中心的。而中国式的教育一向是填鸭式的：被动地接受那么多的知识，虽然考试考了那么多次，但现在我的知识在脑海中似乎没了踪迹，只好不断翻书。当在老师的提问下一次次哑口无言时，才认识到自己记的粗浅，没有时间经过的记忆犹如沙滩上的足迹，当时似乎深刻明显，却耐不住时光的清洗。
二、角色转化问题。实习刚开始，很多东西都不了解，虽然以前也曾见习过，但真正的要实际操作了，我仍觉得底气不足。我会不会弄错了，万一弄错了怎么办。干事情总是缩手缩脚，加上跟我一块实习的同学表现都很好，我觉得老师都喜欢她们，事情似乎也轮不到我头上，每天盲目跟着做基础护理，跟着操作。本想说“让我也试一下”，但又不敢。因此，我觉得角色转化是个坎，我一定要努力克服这一点。方法主要是靠主动吧，我发现，只要主动提问，主动提出操作的要求，老师都是很乐意教的。不能再像在学校里那样等着老师要求干什么了。
三、胆魄的锻炼。面对病人，特别是外科的病人，见到血是经常的，看到病人痛苦地呻吟，特别在操作的时候，心总会提到嗓子眼，因此而小心翼翼，束手束脚，反而会给病人造成更大的痛苦。因此，胆魄得锻炼得大一点，再大一点。胆大心细是我追求的目标，只有准确迅速才能早点解决病人的痛苦。
四、无菌观念和规范化操作。在各科实习的这段时间，每个老师都强调无菌观念，因次，我深刻认识了无菌观念，操作中便不自觉地去遵守。而规范化操作也实在是个很保守和安全的做法！
五、微笑服务：在这里，我看到的是笑容可掬的脸孔，也都觉得特别地漂亮与可爱，让我有种感觉，如果我是一位病人，我会毫不犹豫选择住在这里。因此我也要求自己不把情绪带到工作中，每天保持阳光灿烂的笑容，让病人感到温暖！总而言之，这八个月，是适应的过程，很多不足之处需要改进，这是学习的过程，很多观念得到修正，虽然辛苦疲惫，但是我相信自己肯定能克服的。这只是实习之初，今后还需要不断地摸索，同时必须对自己有所要求，才会有所收获。我想接下来的实习是一个挑战，也是一种机遇，我一定要好好把握这个机遇。
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