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宫腔镜检查与治疗同意书
我已知晓宫腔镜检查临床应用广泛，操作安全、结果可信，他能进一步明确我的病情，但在检查和治疗过程中，仍有意外或并发症发生的可能，如：损伤、出血、感染、空气栓塞、心脑综合症、输卵管破裂、药物过敏、心脑血管意外等危机生命的可能。根据病情，术中可能需要诊刮、上环、活检等相关治疗。
意见患者签名
身份证号联系方式
家属签字（关系）身份证号
年月日
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检查须知：
1、自备卫生纸一卷；
2、取宫腔异物的患者须提前一天预约；
3、要求静脉麻醉的患者需禁食水4-6小时；
4、子宫畸形的患者必要时需预约书中彩超，联合检查；
5、有合并症的患者需提前告知病情并提供近期检查结果；
6、幼女、未婚患者及老年患者如需软镜检查须提前一天预约并由监护人陪同；超过60岁患者最好提供近期心电图报告；
7、必须提供3个月内的病毒检测结果，外院化验单需加盖“结果公认医疗机构”印章。
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