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病历检查记录
2018年9月3日，质控科组织医院病历质控小组对全院病历进行检查，通过一下午的检查，各科室运行病历管理工作较前有所提高。上季度对出院不及时上交病历科室，院里给与相应经济处罚后，现患者出院一周后病历上交病案室及时性较前有很大提高，但检查中仍发现一些问题，检查情况如下：
共性问题：
1、病历未存放在病历车内，无病历夹。
2、患者出院后一周，科室病历书写不及时，不能按时归档上交病案室。
3、病历未按时限书写完，不及时打印签字，保存在电脑内。
4、需要签字的告知书、协议书、沟通记录等签字内容，患者或家属签字后，医生签字不及时。
5、沟通记录未写沟通人姓名及与患者具体关系。
6、医嘱单试敏结果“阴性、阳性”在电脑上不能操作，打印后护士手写，容易造成漏项。
个别问题：
1、患者入院后，未按照时限8小时内完成首程，24小时内未完成入院记录，24小时内未完成手术记录。
2、病历三级医师查房不规范，未体现三级医师查房制度，病程记录医师职称错误。
3、辅助报告单未按照时间先后排序。
4、病历上交病案室科室未进行排序。
5、病程记录内容欠详细、雷同，特殊用药、处置无分析记录，阳性检查结果无分析。
6、鉴别诊断欠详细，无分析。存在问题原因分析：
1、科室对运行病历缺少日常监督管理。
2、各科室患者量多，医生少，特别是手术科室，造成病历书写不及时。
3、由于年轻医生业务能力关系，病历内涵缺陷，科室未养成良好的学习氛围。
4、科主任及上级医师对下级医师病历书写不审核，下级医师病历书写不认真。
改进措施：
1、各科主任及病案质控人员，要加强运行病历质控，对发现的问题要及时纠正，下级医生亦要加强自我管理。
2、各级医务人员要认真履行好自己的岗位职责，严格 执行三级医师负责制，在医疗工作中要不断强化医疗质量安全管理的意识。
3、加强《病历书写规范》及《诊断学》的学习，拓宽思路，科室制定学习计划，由上级医师负责培训，重点学习病历内涵书写，逐步提高科室人员业务学习能力，从而力高病历书写质量。
4、我院要求患者出院一周后，经科室质控后病历及时归档并上交病案室，医院质控科检查病历归档时，发现未按要求上交的科室给予处罚。
5、科主任护士长要抓好质控工作，特别是对疑难、危重病例死亡病历的讨论应高度重视，以确保医疗安全。
Xxx医院质控科
2018年9月3日
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