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宜川县合疗政策、程序、要求问答
2010-4-12 15:31:56
来源：宜川县合疗办
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一、我县合疗的政策依据是什么？
《宜川县推行新型农村合作医疗制度工作实施方案（试行）》宜政发〔2008〕49号文件。
二、农村合作医疗基金如何筹集、管理和使用？
（一）筹集标准与办法
1、筹集标准。中央财政每年给每位参加合作医疗的农民补助40元，省、市、县三级地方财政每年给每位参加合作医疗的农民按16：12：12的比例筹集资金40元。根据国家规定，从2009年起，参加新农合的农民每人每年缴纳统筹基金提高到20元，中央、省、市、县财政共统筹资金每人80元，共计每人每年100元。
2、筹集办法。农村合作医疗基金的筹集实行全县统一标准、统一筹集、统一管理。农民统筹基金的筹集工作在县新型农村合作医疗管理委员会统一领导下，由各乡镇人民政府负责组织筹集，于每年12月底前缴县合作医疗经办处基金专用帐户统一管理。中、省、市、县补助资金由县合作医疗经办处按实际参加人数，按规定程序申请，并划入专户管理。其他部门、社会团体、慈善机构、个人也可以进行资助。
农村“五保户”、“低保户”以及市、县人民政府规定的符合计划生育政策的农村人口，统筹基金由民政部门和计生部门负责，统一缴县合疗基金专户。
（二）基金的管理
农村合作医疗基金实行封闭运行、专户储存、专款专用，不得挤占挪用。
1、农村合作医疗基金实行乡筹县管，由县农村合作医疗管理委员会统一管理。
2、农村合作医疗基金按照“三户”管理的模式，实行专户、专账管理，专款专用制度。
3、农村合作医疗基金按照以收定支、收支平衡、适度保障、略有结余和公开、公平、服务、受益的原则进行管理，定期公布账目，接受年度审计和民主监督。
4、农村合作医疗基金按乡、村、户逐人建账、建档管理。
5、严格财经纪律和财务管理规定，严格基金使用审批程序，严格执行合作医疗基金补助支付程序和管理制度。
（三）基金的分配和使用
新农合基金分为住院补偿金、门诊补偿金、风险基金三部分。其中住院补偿金占全年基金总量的约77％-80％，门诊补偿金占20％，风险金占3％左右。三部分基金比例分配随筹资量增加适当调整。
三、农村合作医疗的就诊、转诊程序有哪些要求？
（一）、就诊程序
1、在定点医院就诊。参加新型农村合作医疗的农民就诊时凭《合作医疗证》，可以到县上确定的任何一家合作医疗定点医院就诊。需住院治疗的由门诊医师填写门诊病历和住院证，报同级医院合作医疗办公室审批登记后,方可办理入院手续，到指定的科室住院治疗。住院病种属单病种定额付费范围的，患者只需缴纳定额付费以外的医药费用，不属于单病种定额付费范围的，医药、治疗费用先由患者垫付，出院结算后再按规定比例审核补助。
2、在非定点医院就诊。对外出打工、上学及外出急诊的合作医疗参加者，因病需住院治疗的，可在当地县级以上医院就诊治疗，并向县合疗经办处报告备案。出院后持外出务工证、打工单位（学校）证明、诊断证明、病历复印件、一日清单、原始票据、合疗证等有效证件，到县合作医疗经办处分层次按规定比例审核补助，确定补助金额后凭补助审批表到户口所在地卫生院合疗办领取补助。
（二）定点医院
合作医疗住院实行定点医疗机构制度，定点医疗机构原则为乡镇及乡镇以上的非营利性医疗机构。1.县内合作医疗定点医疗单位为12所乡镇（中心）卫生院、县医院、县妇幼保健站、县中医院。2.省级、市级合作医疗定点医机构按照省、市的相关规定确定。
（三）基本用药
新型农村合作医疗实行基本用药目录制度，暂按《宜川县新型农村合作医疗患者基本用药目录（试行）》执行。为了切实控制和降低自费药所占农民住院药品费用的比例，县内定点医院在为合疗患者治疗时，发生自费药品费用不能超过农民住院费用中药品费用的10%。
（四）大型设备检查及特殊医疗
合作医疗大型设备检查及特殊医疗实行审批制度。确需进行核磁共振、CT、彩超等检查的须由副主任医师以上职称的技术权威签注意见，并由医疗机构主管院长签字即可。急危重患者在抢救时需要特殊检查治疗的，由医院当日值班院长签字方可先行检查，但大型医疗设备检查阳性率不得低于75%。在治疗过程中确需使用人工材料体内植入的，按国产同类产品最低价格审核补助。
四、住院及门诊费用如何结算和补助？
（一）住院费用的结算和补助办法
合疗患者住院费用补助实行总额按比例补助与单病种定额包干付费相结合的办法。属单病种定额付费管理的患者入院只需缴纳定额付费以外的医药费用，不属单病种定额付费管理的患者出院结算后，持《合作医疗证》等相关材料到诊治医院合疗经办处直接按规定审核领取补助，属合疗补助的费用由诊治医院与县农村合作医疗经办处直接结算。
在县级及乡镇定点医院住院的在申请住院费用补助之前首先要扣除自付标准和按规定不纳入补助的部分，再按规定比例审核补助。在省级定点医院住院的设置起报点，纳入可补助范围的费用不满起报点的，参合患者全部自付，合作医疗不予补助；纳入可补助范围的费用达到起报点及以上者，起报点以下及以上可补助的费用全部纳入补助核算范围，执行按比例补助。起报点费用为一所定点医院的连续住院发生的医疗费用，医院间的费用不能累计。
1、自付标准及起报点：乡镇定点医院，每次住院自付标准为80元，县级定点医院自付标准为300元；市级定点医院中延大医附院起付线为1000元，市医院起付线800元，其它市级定点医院起付线均为600元；；省级定点医院三级医院起报点为5000元，二级医院为3500元；小儿科（14周岁及以下）患者在省、市级定点医院住院补助的起报点按上述规定的60%执行。
2、补助比例：乡镇定点医院为70%，县级定点医院为60%，延大医附院为40%，市医院45%，其它市级定点医院50%,省级定点医院医院为40%；省、市定点医院住院实行报销直通车办法，具体执行方法按省、市相关文件执行。
3、最高限额：每年每户补助金额累计不得超过15000 元。
（二）特殊慢病的费用补助
1、特殊慢病病种：
（1）特殊慢病I类：包括尿毒症三期肾透析，恶性肿瘤放、化疗，各类器官移植后用药、白血病。（2）特殊慢病II类：包括老慢支，心脑血管疾病康复期，糖尿病伴并发症，精神病。
2、认定程序：本人申请--行政村、乡镇卫生院证明--县合疗办认定--乡、村两级公示--参与补助。
3、补助办法：特殊慢病实行年度凭票定补，补助比例及定额：特殊慢病I类补助比例为40％，补偿最高额为4000元，特殊慢病II类补助比例为30％补偿最高额为1000元。参合农民同年度特殊慢病非住院定额补助后，因同一病种住院后计算补助时应扣除已享受的非住院定额补助。
（三）住院分娩
对正常（阴式）分娩以住院正常（阴式）分娩单病种定额为标准，先扣减政府免费住院专项补助290元/人次定额，再扣除降消项目补助150元/人次定额后，剩余部分作为住院正常分娩新农合补助定额，填平补齐，达到孕产妇不付钱；对异常分娩以现行县级医院剖宫产单病种定额为标准，先扣减政府免费住院专项补助1350元/人次定额，再扣除降消项目补助150元/人次定额后，剩余部分作为异常产住院分娩新农合补助定额，填平补齐，达到孕产妇不付钱。上述合计补助数不得超过其住院单病种定额。
（四）新生儿的费用补助
新生儿可随参合母亲享受新农合各项补助。享受时间从出生起至当年12月31日止。新生儿住院补助只包括住院、检查、诊疗、药品等基本医疗费用，不包括生活及与生活相关、预防保健类的其它费用。新生儿随参合母亲享受新农合住院补助的费用与参合母亲分别结算，列入家庭最高限额之内。新生儿随参合母亲享受合作医疗门诊统筹补助，按一般参合人口相关规定执行。
（五）住院前门诊费用的补助办法
1、在同一定点医院门诊诊断检查并连续住院治疗的患者，其门诊检查费用纳入本院住院补助范围。属单病种定额付费管理的，其门诊检查费用按35%予以补助。
2、住院期间，因本院不具备条件，经本院同意在其它医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补助范围。
3、乡镇卫生院的住院前门诊检查费用纳入门诊统筹补助。
五、住院后要向哪里报告吗？
实行住院告知制度。为了方便农民群众就医，取消了逐级转诊制度，为了规范农村合作医疗管理，坚决杜绝冒名顶替现象的发生，凡参合农民群众一旦住院治疗，3日内应向县合疗经办处告知，便于监督核查。
六、领取住院费用补助时要提供哪些材料？
1、《合作医疗证》；
2、户口本或身份证复印件；
3、诊断证明原件、住院病历复印件、住院收款（费）原始发票及费用一日清单；
4、属住院分娩的须提交有效的准生证明和新生儿出生医学证明；
5、劳动生产中的意外伤害必须所在乡镇、行政村出具证明材料，并经县合疗办审核认定后予以报销；
6、外出打工等人员在非定点医疗机构住院，应提供外出务工证或相关证明。
七、本方案从2008年7月1日起正式施行，与原方案相抵触的，以本方案为准。
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