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社区慢性病患者健康知识知晓率调查问卷
您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。
以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨” 1.您的性别： 年龄：
2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？
A 150/100mmHg B 140/90mmHg C 130/80mmHg D 130/90mmHg 3.您知道血压的波动会受哪些因素影响吗？
A 运动 B 肥胖 C 气候 D 情绪变化 E 吸烟、酗酒 F 以上都有影响 4.您认为高血压是终身疾病吗？
A 是，不能治愈，但多数能控制在良好水平 B不是，能治愈 C不知道 5.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？
A 超重或肥胖 B 遗传 C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是 6.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？
A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 7.您知道判断糖尿病的依据有哪些？
A “三多一少”症状并且任意血糖≥11.1mmol/l B空腹血糖≥7.0mmol/l
C 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥11.1mmol/l D以上三项都可以
8.您知道糖尿病可导致哪些危害？
A心脑血管并发症 B 尿毒症 C 下肢坏疽 D 双目失明 E以上有都可能 9.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？
A 10克 B 8克 C 6克 D 4克 F 不知道 10.您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？ A 是，必须坚持用药 B 否，血压控制不好时再吃药 C 不知道 11.您认为一个糖尿病患者血糖控制稳定时，是否有必要继续服药？ A 是，必须坚持用药 B 否，血糖控制不好时再吃药 C 不知道
调查地点： 调查日期：
社区居民慢性病防治知识知晓率调查问卷
您好！欢迎您参与我们的调查！为配合我市慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据本人的知晓情况如实回答，谢谢。
以下均为单选题，请在您认为正确的选项上打“∨” 1.您的性别： 年龄：
2.您认为血压值大于多少可判断为是高血压？
A 150/100mmHg B 140/90mmHg C130/80mmHg D 130/90mmHg 3.您知道糖尿病的典型症状是什么吗？
A 不知道 B多饮、多食、多尿、体重减轻 C 头晕、眼花、耳鸣 4.您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？
A 10克 B 8克 C 6克 D 4克 F 不知道 5.您知道糖尿病有几种类型？
A 不知道 B 只有一种类型 C Ⅰ型、Ⅱ型和妊娠型糖尿病 6.您知道哪些人群易患糖尿病吗？
A 有糖尿病家族史 B 超重或肥胖者、45岁以上常年不参加体力活动者
C 高血压患者、有高血脂症者 D 以上都是 7.您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？
A控制饮食、增加运动治疗 B 坚持血糖监测 C 规范的药物治疗 D 以上都是
8.您知道预防高血压有哪些方式吗？
A 低盐饮食 B 加强锻炼、控制体重 C戒烟限酒、保持心理平衡 D 以上都是 9.您认为下列哪些因素与高血压发生有关？
A 超重或肥胖 B 遗传 C吸烟酗酒、食盐摄入量过多 D 以上都是 10.您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？
A控制饮食量，每顿八分饱 B饮食多样化，多吃五谷杂粮
C多吃蔬菜及含糖量少的食物 D多吃高脂肪、高热量的食品 11.您认为高血压是终身疾病吗？
A 是，不能治愈，但多数能控制在良好水平 B不是，能治愈 C不知道
调查地点： 调查日期：
遵化地区（糖尿病）调查问卷
【指导语】亲爱的居民，我们是______慢性病防控工作人员，为了更好地了解您的健康状况。让您更好的健康生活，希望您配合我们完成以下问卷，谢谢您的参与！请您在认为正确的答案上画“√”或在“__”填写实际内容。（注意：其中为著名多选的题目均为单选）
一、基本情况
1.性别：①男
②女
2.您的年龄：____周岁 3.婚姻状况：
①未婚
②已婚
③丧偶
④离异
⑤其他 4.文化程度：
①小学及以下
②初中
③高中/职高/中专
④大专/本科
⑤硕士及以上 105.您现在的职业：
①机关、事业单位工作人员 ②工矿企业职员 ③商业和服务人员 ④农民 ⑤军人 ⑥学生 ⑦物业或待业人员 ⑧离退休人员 ⑨其他 6.您的身高：_____厘米 7.您的体重：_____公斤 8.您的腰围：_____厘米 9.您家庭中可否有糖尿病病人：
本人（）
老伴（）儿女（）
10.日常生活中您或您的家人能否定期定时监测血糖：是（）不是（）
二、健康知晓
201.您之前是否患有以下疾病？
（1）高血压 ①是，收缩压_____mmHg,舒张压_____mmHg ②否 ③不知道（2）糖尿病 ①是，空腹血糖值为_____ mmol/L,服糖后2小时血糖值为_____ mmol/L ②否 ③不知道
（3）冠心病 ①是 ②否 ③不知道（4）脑卒中 ①是 ②否 ③不知道（5）肿瘤 ①是 ②否 ③不知道（6）高脂血症 ①是 ②否 ③不知道
202.您认为下列情况哪些病是慢性病的危险因素？（此题可多选）
①缺乏运动 ②高脂、高胆固醇饮食 ③高盐饮食 ④肥胖 ⑤吸烟 ⑥酗酒 ⑦家族史 ⑧不知道
203.您认为健康的生活方式有哪些？（此题可多选）
①平衡膳食 ②规律的身体活动（步行、骑自行车既锻炼等）③不吸烟 ④不（适量饮酒）
⑤心理平衡 ⑥不知道
204您认为缺乏运动有那些影响？（此题可多选）
①超重 肥胖
②肌肉松弛无力、关节僵硬
③心肺功能差
④免疫功能减退
⑤不知道
205.以下关于心理健康的说法，您认为哪些是对的？（可多选）①每个人一生的各个阶段中都会遇到心理健康问题 ②心理健康与人际关系有很大关系
③心理健康与生理健康相互联系、相互作用 ④心理问题主要靠自我调节，没有必要看心理医生。
⑤不知道
206． 高盐饮食会对健康造成影响吗？
①易引起高血压、糖尿病、心脏病等
② 不会造成影响
③ 不知道 207．吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？
① 会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤
②会加重糖尿病 ③ 容易引起老年性痴呆等常见症
④ 以上都有可能 208． 以下哪项不是预防糖尿病的措施？
①积极参加体育锻炼和体力活动 ②肥胖和有家族史的人要定期检查血糖 ③减肥者要节制饮食，减肥，控制体重 ③多食含糖食物 209．下列哪项措施不能有效的预防冠心病/ ①控制血压、血脂 ②多吃动物脂肪和高胆固醇食物 ③戒烟限酒 ④适量的活动 210.预防高血压的主要措施有/ ①生活有规律，坚持体育锻炼，保证充实睡眠 ②不吸烟，少饮酒，合理饮食 ③食盐宜低盐，低脂，清淡，多吃新鲜蔬菜瓜果 ④以上都是 211.预防慢性病有哪些措施/ ①均衡的营养膳食 ②戒烟限酒 ③坚持运动，控制体重 ④平衡心态 ⑤以上都是
三、健康行为
01.您通常多长时间进行一次体检/ ①＜6个月 ②6个月 ③1年 ④2年以上 ⑤从未做过 302.您通常多久测量一次血压/ ①＜6个月 ②6个月 ③1年 ④2年以上 ⑤从未做过 03.您最近半年来平均每周吃早餐的情况/ ①5天级以上 ②3—4天 ③1—2天 ④基本不吃
04.您平均每天吃多少新鲜蔬菜（生重）?(请根据日常饮食估算)
①不足400克 ②400—500克 ③500克以上 ④很少吃或不吃 05.您平均每天吃多少水果?(请根据日常饮食估算)①不足100克 ②100—200克 ③200克以上 ④基本不吃 06.您平均每天吃多少奶及奶制品？（请根据日常饮食估算）①不足200克 ②200—300 ③300克以上 ④基本不吃 07.您平均每周吃豆类或豆制品的情况是？
①基本不吃 ②每周2次以下 ③每周3次以上 ④每天都吃
08.您平均每天吃多少动物性食物（包括蛋类、海产品、畜禽类）？（根据日常饮食估计）
①不足125克 ②125—225克 ③225克以上 ④基本不吃 09.过去一年中，您家通常在一起就餐的人数_____人？
通常每个月吃_____两盐，每个月吃_____斤植物油？每个月吃_____斤动物油？每个月吃_____斤酱油？
10.您平时一般进行那些身体活动？（可多选）
①步行 ②跑步 ③打拳 ④游泳 ⑤骑自行车 ⑥球类运动 ⑦跳舞 ⑧家务 ⑨基本不锻炼
11.您平均一周从事这些身体活动几次/ ①五次以上 ②3—5次 ③1—2次 ④基本不锻炼 12.您平均每天运动大约多长时间？
①基本为0 ②少于30分钟 ③30分钟到1小时 ④一小时以上
13.您每天静坐（如看电视、用电脑、阅读、写字、吃饭、打麻将下棋等）时间有多长/ ①＜3小时 ②3小时--③5小时--④8小时以上 ⑤不清楚
14.您吸烟的现状？（现在吸烟者是指调查前30天内吸过烟，且连续或累计吸烟6个月以上）
①吸，没有戒过，现在仍然在吸 ②吸，戒过烟，现在仍然在吸 ③吸过，但现在戒掉了 ④不吸烟
15.您有没有被动吸烟？（被动吸烟：不吸烟者在1周内有1天以上的时间，吸入吸烟者出的烟雾每天至少15分钟）
①基本没有 ②少于1天/周 ③1—2天/周 ④3—5天/周 ⑤每天都有 16.您饮酒的现状？（过量饮酒：成年男/女性每日饮酒超过葡萄酒250/150毫升或啤酒750/450毫升或38°白酒75克/50克或高度白酒50克）①经常喝，属于过量饮酒 ②经常喝，不属于过量饮酒
③偶尔喝，属于过量饮酒 ④偶尔喝，不属于过量饮酒 ⑤不喝酒
17.您认为自己的心理状况如何？
①很健康 ②比较健康 ③一般健康 ④不太健康 ⑤不健康 ⑥不清楚 18.近半年来，您以下那种情绪占主导地位？
①敌对情绪 ②愉快 ③茫然 ④压抑 ⑤充满希望 ⑥焦虑 ⑦其他
四、慢性病早期发现
1.过去一年，您是否参加过卫生机构开展的免费健康体检？ ①是
②否
2.免费健康体检工作中是否包含以下检查项目？（1）身高
①是
②否（2）体重
①是
②否（3）腰围
①是
②否（4）血压
①是
②否（5）血糖
①是
②否（6）血脂
①是
②否（7）X线检查
①是
②否（8）心电图检查
①是
②否
五、慢性病控制及管理
501.辖区卫生机构是够给您建立了居民健康档案？ ①是
②否
③不知道
502.过去一年，辖区卫生机构是否定期开展高血压、糖尿病等慢性病专题知识讲座或宣传？
①是
②否
③不知道
503.您是否参加过辖区卫生机构开展的慢性病管理？ ①是
②否
③不知道
504.您参加慢性病管理期间，是否有人定期对您进行随访？ ①是
②否
505.您在参加慢性病管理期间，是否有人对您进行健康生活方式指导？ ①是
②否
③不知道
调查到此结束，感谢您的合作与支持！
调查员签名：
调查日期：
中华糖尿病协会饮食疗法
中心
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