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质控科年度计划
2011年质控科工作计划
一、质控科工作目标及对象
（一）管理目标：
医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理及临床路径管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展.（二）管理对象：
1、临床科室：
（1）外科系统：普外科、神经外科、泌尿外科、烧伤整形外科、心胸外科、肿瘤外科、骨科、妇科（1、2）、产科（1、2）、耳鼻喉科、眼科、麻醉科、康复科。
（2）内科系统：心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液内科、神经内科、内分泌科、肾内科（含血透室)、中医科、ICU、儿内科（1、2）、新生儿科。
（3）门诊系统：急诊科、念恩门诊、新城门急诊、口腔科、皮肤科。
2、医技科室：功能科、放射科、检验科、病理科、药剂科。
二、医疗质量工作计划
（一）健全医院医疗质量管理网络：
为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。
1、医疗质量管理委员会；
2、病案管理委员会；
3、药事管理委员会；
4、设备管理委员会；
5、医疗安全管理委员会；
6、输血管理委员会；
7、医院感染管理委员会；
8、护理质量管理委员会；
9、科室质控小组。
（二）加强全员质量意识
1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。
2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。
3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。
（三）医疗质量管理流程
1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度、诊疗规范的要求进行自我管理。
2、科室质量管理：由科室主任、护士长和科质控人员等组成质控小组组，负责本科的质量管理。
3、医疗质量管理委员会质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。质控科负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理；其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊办公室负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理。
梅县人民医院质控科
三、监测指标及主要措施:
（一）临床科室：
1、要求各临床科室成立以科主任、护士长、科质控骨干等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，要求各科年青医师基础质量“三基”考核合格率在100%，年终有质量管理总结。
2、全院临床科室总医疗指标：根据各科前三年实际完成的指标数为依据，制定各科各项医疗指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，有效的缩短平均住院日，院总出院病人平均住院日为≤18天，病床周转次数为20天/年，治愈好转率为≥95%，院总药占比控制在50%以内，其余指标继续达到三甲医院标准，病床使用率≥85%（重点专科≥90%）；手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断符合率≥90%；甲级病案率≥90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率≥85%；院内感染率≤10%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%。
3、住院病历质量由个人、科室、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院质控科、病案管理委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。凡出现乙级病历1份扣责任人（责任人由科室质控小组认定）200元，丙级病历1份扣500元，丢失病历1份扣1000元，并在月度考核中扣相应的科室管理分值。
4、门诊处方由药剂科及门诊办公室进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到质控科；门诊办公室每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在的问题公布。问题处方要公示、点评，以提醒临床医师注意；质控科每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。
5、门诊病历由门诊办公室进行管理，每周由门诊办公室对门诊病历进行监督、检查，门诊办公室每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给质控科进行奖惩。
6、鼓励各科开展新技术，新科研项目。同时建立新技术、新项目开展的准入、审批制度，按制度要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。
（二）医技科室：
各医技科室根据医院的质量管理计划方案，制定本科室的质量管理计划、方案及完成计划的措施，制定本科室的工作制度。每月对本科的质量进行检查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施，医技人员“三基”考核合格率要求100%，年终有质量管理总结。有合理的专科技术操作规程，大型设备检查阳性率达标，有大型检查、特殊治疗的应用及操作规范。
1、检验科：
（1）细菌培养，药敏试验参加全国质控，有质控措施和记录，细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。
（2）临床化学室间质评回报全年平均及格（VIS＜120），有室间质控成绩通报及质控
图。
（3）血液学室的质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。
（4）免疫室间质评全年平均及格。
（5）临床输血履行审批手续，资料（用血申请单等）妥善保管；交叉配血方法正确，血型交叉配血符合率100%，有交叉配血登记本；有输血安全措施，建立输血反应及输血感染疾病的登记报告和调查处理制度；有输血前检查和核对制度，有原始材料。
（6）三甲医院要求的必备项目计划达标，有试验室质量保证措施，有检查登记本。
2、功能科：
（1）资料分类编号保存，有严格的管理制度。
（2）心电图诊断与临床诊断符合率≥90%。
（3）B超诊断与临床诊断符合率≥90%。
（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。
（5）全面开展三甲医院必备项目。
3、放射科：
（1）大型X光机检查阳性率≥70%。
（2）CT检查阳性率≥70%，并有记录。
（3）借出X片按期回收，回收率100%。
（4）诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。
（5）放射科技术必备项目计划达标。
4、病理科：
（1）病理切片分类编号保存，有严格的管理制度。
（2）快速病理切片按规范要求及时限进行。
（3）常规病理诊断报告书写规范、项目完整、诊断明确、数据准确、字迹清晰无错字。
（4）全面开展三甲医院必备项目。
5、药剂科：
（1）有质量管理小组和工作记录。
（2）开展临床药学定期分析处方和用药情况对合理用药进行监督指导。
（3）门诊处方合格率>95％。
（4）调配处方出门差错率
（5）精神毒麻剧药品的管理做到合理使用专人专柜专帐保管。
（三）护理部工作：
护理部根据医院的功能任务，建立完善的护理质量管理组织体系，实行目标管理责任制，制定护理工作制度、计划、指标，并进行经常性的监督、检查、评分，具体质控管理由护理部组织实施。
四、综合考评及奖惩
根据每季度的综合质量考核结果，将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。以医院绩效考核方案为依据，对职工进行经济、行政奖励和处罚。
2010年12月30日
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