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**市中医医院
医院感染管理科2013年工作计划
根据2006年《医院感染管理办法》、2012年《医疗机构消毒技术规范》、三级甲等中医医院建设标准和我院“十二五”发展规划的指导思想和发展目标，结合三甲复评整改工作等医院实际情况，制定医院感染管理科2013年工作计划如下：
一、主要工作目标
1、根据卫生部新颁布的规范、技术指南的要求，完善和规范我院医院感染管理制度和措施，并认真落实，加强我院医院感染管理工作，促使医院感染管理工作再上新台阶；
2、医院感染发病率≤10%；
3、医院感染现患调查实查率≥96%；
4、清洁手术切口感染率≤1.5%，切口甲级愈合率≥97%；
5、医院感染病例标本送检率≥50%。
二、主要工作任务和措施
（一）医院感染的监测
1、医院感染病例监测
①全面性监测：临床科室出现医院感染病例时由临床医师报告，院感科专职人员每月汇总，主要关注医院感染病例聚集性发生，出现医院感染暴发事件，及时报告与处置。
②目标性监测：继续开展ICU医院感染目标性监测、多重耐药菌目标性监测，对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。
③每年根据区卫生厅的安排开展一次医院感染现患率调查。
2、环境卫生学监测
根据2012年卫生部《医院空气净化管理规范》的要求，每季度对感染高风险部门进行环境卫生学监测，手术室、产房、新生儿室可适当增加监测频次；遇医院感染暴发怀疑与空气污染有关时随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。
3、消毒灭菌效果监测
按规范要求对灭菌器进行监测，每月对灭菌器械物品进行灭菌效果监测，每季度对使用中的消毒剂、消毒物品进行消毒效果监测。
（二）加强质控检查，认真落实医院感染监控措施
根据**市《医院感染管理质量考评项目及评分标准》的要求，每月采取量化考核方法，开展医院感染管理质量检查，对医院的清洁消毒灭菌与隔离、无菌技术、医疗废物管理等工作提供指导；汇总检查、监测情况，定期编辑印发医院感染管理通讯，将医院感染管理信息向院领导汇报，及时反馈到临床科室，督促整改，持续改进，保障医疗安全。
（三）加强重点部门、重点项目的医院感染管理
1、加强多重耐药菌的监测和管理
根据卫生部2011年《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》及我院实际情况，2013年监测的多重耐药菌为MRSA、VRE、产ESBLs细菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌、多重耐药的铜绿假单胞菌等，监测和管理范围包括全院所有的病区。通过医院信息网络对临床微生物检验报告实时监控（需信息系统配合）。
加强多重耐药菌管理全员培训，专职人员经常到临床科室督促、指导医务人员认真落实各项多重耐药菌防控措施。
2、消毒供应中心医院感染管理
根据2009年卫生部颁布的消毒供应中心三项强制性标准的要求，加强消毒供应中心工作的监督，规范医院利用器械、器具和物品的清洗消毒工作，按照标准要求开展各项监测工作，保证各种器械物品的清洗消毒灭菌质量，确保医疗安全。
3、重症医学科医院感染管理
重症医学科继续开展医院感染目标性监测，通过对多重耐药菌感染、血管导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎感染、泌尿道插管相关泌尿道感染等重点项目进行监测和管理，规范ICU环境、物品清洁消毒和各项医院感染预防措施的落实，充分调动院感监控员的积极性，让他们真正参与到医院感染管理工作中来。
4、感染性疾病科医院感染管理
根据卫生部《关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》及我院三甲评审整改工作方案的精神，结合我院实际情况，配合医院相关部门在医院适当的区域独立设置感染性疾病科，布局流程合理、分区明确，并规范管理。
5、加强手术室、产房、新生儿病室、ICU、口腔科等重点部门的医院感染管理，强化环节监控，针对医院感染危险因素采取有效的干预措施，降低医院感染发生的危险。
（四）强化手卫生管理
根据《医务人员手卫生规范》，加强各级医务人员手卫生培训及宣传，完善手卫生设
施，在手术室规范外科手消毒方法和流程，通过对重点部门手卫生依从性的调查和反馈，提高医务人员手卫生意识和依从性。
（五）积极参与抗菌药物的合理应用管理
在医务部的组织下，联合临床药师、抗生素合理使用管理小组成员，对抗菌药物的分级使用、围手术期抗菌药物预防性使用等方面进行调查、干预，规范抗菌药物的临床应用；计划通过电子医嘱的限制对抗药物使用的品种、疗程加以控制（需信息系统配合）。
（六）加强医院感染管理知识的培训
采取全员集中讲座、针对性专题培训等灵活多样的形式，对全院各级人员进行医院感染管理知识培训考核，对新上岗人员、进修人员、实习生开展岗前培训，主要内容包括医院感染管理相关法律法规，医院感染诊断标准、医院感染隔离技术，多重耐药菌的管理，职业暴露的处理，医疗废物的管理要求等。
（七）加强医务人员职业防护工作
加强指导医务人员卫生安全职业防护工作，增强医务人员职业暴露防护意识，认真落实职业暴露防护措施，确保医院职工安全。
（八）加强传染病的医院感染控制工作
认真指导传染病的医院感染控制，规范感染性疾病科的管理，做好病人预诊分诊工作，加强甲型H1N1流感、手足口病的预防与控制，积极完成上级部门布置的防控任务。
（九）加强医院消毒药械及一次性医疗用品的审核工作。
医院感染管理科
二〇一二年十一月四日
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