计划可以帮助我们提前预测和解决可能遇到的问题，减少出错的可能性。制定计划时，我们需要明确自己的动机和目的，以激发自己的积极性和动力。如果你正在寻找一些成功案例，以下是一些计划的成功故事。
医保基金监管工作计划篇一
20某某年度我院医保工作在院领导的关怀指导以及各科室密切配合和共同努力下，按照上级指示科学制定工作计划，认真开展各项工作，现将20某某年上半年工作总结如下：
1、根据上级通知自20某某年1月1日起，原“新型农村合作医疗保险”与原“城镇居民医疗保险”正式合并为“城乡居民医疗保险”，随之一些政策也进行了相应的调整，医保办接到上级下发的政策文件后，分别在1月8日、1月19日、2月28日组织全院医护人员对20某某年城乡居民医保新政策及管理办法进行培训学习，并集中转达了“豫人社医疗第18号、洛人社医疗第8号，9号，10号，11号、以及洛政办第135号文件”的指示精神。
2、执行国家的这项惠民政策，宣传工作是个重要环节。我们在医保办窗口醒目位置制作了20某某年城乡居民医保最新政策的宣传版面，尽可能的方便患者就诊，利用公示栏公布当月参保群众医疗费用的补偿兑付情况，使参保群众切身体会到医保政策看得见，摸得着的实惠，从而转变观念，重新认识新医疗保险政策的优越性。
3、医保办工作人员积极、耐心、细致地向每一位患者宣传和解释城乡居民医疗保险新政策，回答患者提出的各种问题，努力做到不让一位患者带着不满意和疑惑离开，使医保办窗口不但是受理参保群众医疗费用补偿之所，更是宣传医疗保险政策的重要阵地。
1、20某某年上半年，职工医保门诊患者使用医保卡支付1350人次，总费用共计元。平均每月34910元。
2、20某某年上半年，城乡居民中农村居民住院补偿1445人次，住院病人费用总额元，次均住院费用7208元，平均住院日：天。补偿金额总计元，人均补偿金额4230元。补偿比，其中按病种路径结算510人，覆盖率。
3、20某某年上半年，职工医保住院补偿94人次，住院总费用元，补偿费用元，补偿比。城乡居民中城镇居民住院补偿66人次，住院总费用元，补偿费用元，补偿比。
医保办严格按照城乡居民医保管理办法规定，每月一查房，每季度一督导，一旦发现违规的现象和苗头，责令其立即进行整改。根据我院各科室实际情况制定了《嵩县西关骨科医院医保工作考评细则》对各科室的医保工作每月进行一次综合评定，根据评分，排出名次。20某某年上半年，医保办共审核住院病历1605份，主要目的是在送保险公司审核之前发现并解决问题，在很大程度上减少了保险公司每月医保审核中的扣款，对于保险公司在对我院医保审核中产生的扣款，医保办积极组织复议，尽最大努力为我院挽回损失。如确实属于我院的失误造成的扣款，医保办会通知到相关科室，并提醒该科室在今后工作中汲取教训，进一步提高工作标准，把失误率降低至最低程度。
为了提升我院医疗保险工作的效率，努力改造就医环境，提高服务质量。我院根据上级指示开展了“四查四促”专项行动，3月29日医院成立“四查四促”专项行动领导小组，领导小组成立后，医保办在医保领域工作中积极开展自查自纠，查找问题并解决问题，建立问题整改台账，督促各科室拿出措施进行整改。20某某年4月7日，上级部门组织检查组对我院医保领域开展“四查四促”专项行动情况进行检查指导，对我们提出了一些宝贵的意见和建议，我院的医保工作整体上得到了上级领导的一致肯定，但从上级的检查情况中也发现了一些问题，比如：医保政策宣传栏设置不标准，中药熏蒸多收中药费用，不合理使用抗生素类药品的问题。
针对以上问题，医保办在接到上级整改通知书后，与办公室及后勤科进行协调，按标准重新制作了医保政策宣传栏，关于中药熏蒸重复收取中药费用的问题，也责成相关科室进行了整改。在使用抗生素类药品问题上，医院组织权威专家和从业人员进行探讨，对抗生素类药品的使用指症进行明确，从而杜绝滥用抗生素现象。
1、提高服务质量，优化报销流程。
提升我院医疗保险工作的效率，努力改造就医环境，提高服务质量，随时查找问题，发现问题及时处理，杜绝医疗纠纷的发生。根据实际情况做好意外伤害住院患者的调查核实工作，尽可能做到在院调查，从而使患者出院当时就能享受报销。
2、继续加大审核督导力度，减少扣款。
坚持履行每月查房，每季度督导制度，并根据医保办制定的考评细则对各科室进行评分，及时发现问题，并督促整改，对设计城乡居民医保、职工医保报销的病历及报销手续严格进行审核，最大程度减少保险公司审核扣款。
3、执行医院各项指示，争做优秀科室。
认真学习《李强院长20某某年工作会议上的讲话摘要》完成好上级分配的各项任务，积极开展“学制度、尊流程、依法规”和“讲诚信、塑团队、精医济世为人”活动，耐心为患者服务，树立我嵩县西关骨科医院的良好形象。
医保基金监管工作计划篇二
20xx年党建工作的总体要求：坚持以_习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，着力落实中央和省委、市委、县委关于党建工作部署要求，深化巩固“不忘初心、牢记使命”主题教育成果，进一步强化理论武装，提升党员干部队伍素质，推进党组织标准化规范化建设，夯实基层基础，坚持抓党建促业务，抓党建助力脱贫攻坚，引导全局党员干部当好“三个表率”，推动机关党建工作全面进步、全面提升，为坚决打赢疫情防控阻击战、决胜全面小康、决战脱贫攻坚，实现“融城发展、协同发展”战略，为群众享受到高质量的医疗保障服务提供坚强政治保证。
一、持续用力加强党的政治建设。
1.坚持“三个表率”，践行“两个维护”。认真学习贯彻落实《_中央关于加强党的政治建设的意见》，严明党的政治纪律和政治规矩，进一步教育引导党员干部增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。带头做到“三个表率：在深入学习贯彻_习近平新时代中国特色社会主义思想上作表率，在始终同_保持高度一致上作表率，在坚决贯彻落实中央、省委、市委和县委各项决策部署上作表率。认真做好省委巡视和市委、县委巡察发现机关党建方面存在问题的整改工作，建设让_放心、让人民群众满意的模范机关，把机关党的政治建设情况，纳入机关党建述职评议考核的重要内容。
2.带头贯彻落实上级各项决策部署。切实增强贯彻落实中央、省委、市委和县委决策部署的自觉性和坚定性，确保第一时间学习贯彻到位、第一时间推动落实见效，确保政令畅通、令行禁止。积极引导机关党员干部立足本职岗位，积极作为，勇于担当，雷厉风行抓落实、动真碰硬抓落实、锲而不舍抓落实、精准发力抓落实，在全力完成各项工作任务中“只争朝夕、不负韶华”。加强对_重大战略举措和省委、市委、县委决策部署贯彻落实情况的监督检查。
3.严格党内政治生活。严格尊崇和维护党章，把政治建设的要求体现到党员的日常学习和工作中，保持政治定力，把准政治方向，提高政治能力，发展积极健康的党内政治文化，巩固风清气正的良好政治生态。严格执行《关于新形势下党内政治生活的若干准则》，认真落实“三会一课”、组织生活会、请示报告、个人重大事项报告等制度，督促党员领导干部自觉参加双重组织生活，开展严肃的批评和自我批评，切实增强党内政治生活的政治性、时代性、原则性、战斗性。完善重温入党誓词、入党志愿书以及党员过“政治生日”等政治仪式。
二、始终坚持加强理论学习。
4.深入推进理论武装。把学习宣传贯彻_习近平新时代中国特色社会主义思想和__对x工作系列重要指示精神作为首要政治任务，完善理论学习制度，发挥党组中心组理论学习的领学促学作用，采取专题学习、集中宣讲、主题党课、培训交流等多种形式，抓好党员干部政治理论学习。持续推进党的十九届四中全会和__系列重要讲话精神进机关，切实把广大党员干部群众思想和行动统一到全会精神上来。扎实开展党组“第一议题”学习_习近平新时代中国特色社会主义思想活动，做好党组中心组理论学习旁听工作，推动_中国特色社会主义思想往深里走、往心里走、往实里走。组织做好“全面融入成渝地区双城经济圈建设、推动x高质量发展”大讨论活动，立足医疗保障职能职责，结合实际工作，提出意见建议和决策参考。
三、完善党建制度建设。
5.巩固深化“不忘初心、牢记使命”主题教育成果。围绕学习贯彻_习近平新时代中国特色社会主义思想和__对x工作系列重要指示精神，健全会前集中学、领导干部领学、支部“三会一课”常态学等制度，坚持党性教育“一刻钟”和党内组织生活“六制六规范”，推进不忘初心、牢记使命制度落地落实。严格落实主题党日活动实施细则，定期组织开展革命传统教育和重温入党誓词、重温入党志愿书、重温革命烈士家书“三个重温”活动，把不忘初心、牢记使命作为加强党的建设永恒课题和全体党员干部终身课题常抓不懈。
6.完善工作制度。在实践中不断健全单位考勤、学习、会议等规章制度，始终坚持以制度管人管事，在制度面前人人平等，提升内务管理和业务工作质效。
7.健全决策机制。完善党组会决策前、决策中、决策后的调研、提出、表决、落实、督导、效果评估等环节制度要求，维护党组的决策权威，充分体现民主决策、科学决策、制度决策。
8.落实好监督制度。严格执行党章和新形势下党内政治生活若干准则，进一步严明政治纪律和政治规矩，健全督查、抽查、通报等制度。落实意识形态工作责任制，加强意识形态工作阵地建设，注重监测涉及医保工作的舆情，防范和化解风险。落实好党员干部“八小时”内外规范，深化重大案件“以案促改”工作，持续巩固发展良好政治生态。自觉落实廉洁自律相关规定，履行党风廉政建设相关责任，接受党内外监督，确保党的医保政策贯彻不走样，群众享受医疗保障待遇及时到位。
四、压实意识形态工作责任。
医保基金监管工作计划篇三
为贯彻落实_、_及省、市、县党委和政府决策部署，建立健全医保基金监管长效机制，维护参保群众医保合法权益，确保医保基金安全高效、合理使用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（_令第735号）及《2021年全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》（皖医保秘〔2021〕14号）、省医疗保障局《关于做好2021年基金监管工作的通知》（皖医保秘〔2021〕15号）等文件精神，结合我县基金监管工作实际，制定本方案。
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，认真落实中央纪委十九届四次、五次全会精神，坚持把医保基金监管作为医保工作的“生命线”，将打击欺诈骗保作为首要政治任务，坚持“严”的总基调，敢于亮剑，勇于斗争，深挖彻查，持续整治，严厉打击医保违法违规行为和“三假”等欺诈骗保行为，全力守护好广大参保人的“看病钱”“救命钱”。
进一步扩大检查范围，切实加大查处力度，深挖彻查各级各类定点医药机构医保违法违规行为，依法依规依纪严惩欺诈骗取医保基金的机构和个人，确保全县定点医药机构医保违法违规行为和存量问题见底清零，严防发生并持续处理新的增量问题，确保医保基金安全运行。
面治理定点医疗机构违法违规行为的同时，重点整治“假病人、假病情、假票据”等“三假”欺诈骗保问题和定点专科医院、一级综合医院等医疗乱象。
监管和治理的重点为：
（一）医疗机构医保管理问题。
3.未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
4.未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
5.未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；
7.拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
（二）一般违法违规问题。
1.分解住院、挂床住院；
3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；
4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；
6.将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；
7.导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。
（三）欺诈骗保问题。
3.虚构医药服务项目；
4.其他骗取医疗保障基金支出的行为。
（一）落实《条例》，推进依法监督管理。
将《医疗保障基金使用监督管理条例》（_令第735号）作为当前和今后一个时期医保基金监管工作的重要任务，在深入学习、大力宣传、贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》上下大力气，做到宣传、培训、执行全覆盖，全面落实依法监管、依法行政，不断提高全县医保系统依法行政能力和水平。
1.广泛宣传解读。2021年4月，在全县范围内开展以“宣传贯彻落实条例、加强医保基金监管”为主题的集中宣传月活动。采取线上线下多种渠道、多种形式相结合的宣传方式，系统宣传解读，实现医疗保障行政部门、监管执法机构、经办服务机构、定点医药机构、参保人员和医药企业等监管主体和监管对象全覆盖，营造“人人知法、人人守法”的良好监管环境。
2.开展全员培训。分类组织开展对医保基金监管行政执法、经办机构人员和定点医药机构相关人员的全员培训工作。制定培训计划，细化培训内容，采取权威解读、专家授课、以案说法、实践教学等方式，提高培训质量和效果。
3.推进依法行政。全面落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及有关配套政策，进一步提升基金监管法治化水平。规范基金监管执法权限、执法程序、执法依据、执法文书、处理基准等标准。聚焦行政执法的源头、过程、结果等关键环节，严格落实行政执法公示、执法全过程记录、重大执法决定法治度审核制度。将“双随机、一公开”作为医疗保障基金监管的基本手段和方式，结合投诉举报、数据监测等，加强常态化监管。认真落实行政执法自由裁量基准制度，合理确定裁量范围、种类和幅度，依法依规行使基金监管执法权。
（二）突出重点，强化基金日常监管。
针对县内定点医药机构点多、面广的现状，持续强化日常监督管理措施，保持打击欺诈骗保高压态势，一体推进“不敢骗、不能骗、不想骗”的基金监管工作氛围。
1.开展全覆盖现场检查。2021年，继续将全覆盖现场检查作为重点任务，由县医疗保障局牵头组织，对全县范围内定点医药机构开展全覆盖现场检查。现场检查重点为：对2018年以来各类监督检查中发现的普遍性违规问题，如串换项目、串换药品、虚记多记费用、门诊转住院等，以及国家谈判药品、耗材中选产品使用等医保政策执行情况。全覆盖检查时间为：2021年3月份开始，持续到2021年底；检查方式为：飞行检查、交叉检查、日常检查、集中检查、突击检查等方式；检查方法为：通过信息数据筛查、现场检查、抽取病案评审、走访调查、电话回访等方法实现检查全覆盖。检查人员为：县级检查由县医疗保障局牵头，县卫生健康委、县市场_协同，组织有关信息、医疗审核、财务、法律、价格检查执法等专业人员，积极引入、委托第三方机构协助开展检查。同时，积极配合省、市医疗保障局开展的第二次抽查范围全覆盖检查，对上一年度基金支付排名前30位的定点医疗机构，分别按不低于10%、30%的比例进行随机抽查检查。
2.开展重点检查。继续重点检查诱导住院、虚假住院等欺诈骗保问题，依法依规予以从严、从重、从快查处，做到“三个必查”。一是对投诉举报的案件必查。由县医疗保障局牵头组织实施，对投诉举报案件进行调查核实，并按照有关规程，规范处置投诉举报案件，确保高质量办理举报案件。二是对医保基金支付额较多的定点医疗机构必查。由县医疗保障局牵头组织实施，采取随机抽查的方式，对辖区内上年度基金支付排名前30位的定点医疗机构，重点开展检查。三是对医保信息疑点数据较多的定点医疗机构必查。由县医疗保障局牵头组织实施，以数据筛查、病历审查、突击检查、明查暗访、入户随访患者等方式，对医保信息疑点数据较多，尤其是住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规住院结算数据，重点筛查建档立卡贫困户、特困供养人员、老年病轻症患者住院结算数据，确定重点检查对象（检查时间随机，检查方式、方法、人员同上）。
3.专项整治“三假”。按照省、市统一部署要求，以太和县医疗机构骗保案为镜鉴，聚焦“三假”欺诈骗保问题（即假病人、假病情、假票据），结合日常稽核检查、现场检查、抽查复查、飞行检查、联合检查、举报核查等多种形式，在全县范围内开展专项整治、精准打击，坚决做到调查发现一起、严肃查处一起、公开曝光一起。
4.全面开展“清零行动”。按照省、市统一部署要求，2021年上半年，组织开展基金监管存量问题“清零行动”，主要包括自县医疗保障局组建以来至2020年12月底，经日常检查、飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行“销账清零”。做到逐项、逐个梳理，建立台账，逐项清查，明确解决措施、责任人员、时间表和路线图。2021年6月20日前，要全面总结历史问题清零情况，形成书面材料报县委、县政府和市医疗保障局。对于6月20日仍未能完成“销账清零”的，如进入司法程序等，逐项说明原因。
5.开展专题检查。针对举报反映强烈、违规行为易发生、违规行为具有代表性和普遍性的问题，结合日常监管和病案评审工作，开展专题检查，规范定点医疗机构服务行为，防止医保基金“跑冒滴漏”。同时，积极争取上级主管部门的支持，或采取县际互查，联合相关部门，组织多方力量，开展飞行检查、异地互查，确保查深、查细、查透。
6.严格协议管理检查验收。贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医保局令第3号），县医保中心具体负责组织实施，于2021年6月底启动全县定点医药机构新一轮协议管理检查验收工作。对符合纳入定点协议管理资格条件的医药机构，按规定予以签订服务协议；对不符合纳入定点协议管理资格条件的医药机构，严禁降低标准办理，不予签订服务协议。
（三）多措并举，拓展基金监管方式。
以维护参保群众切身利益为中心，坚持问题导向、目标导向、结果导向，挖掘部门内部潜能，利用社会外部力量，形成“横向协同、纵向联动，条块结合、一体推进”的强大监管合力。
1.加快智能监控建设。市是国家医保智能监控系统试点市，县医疗保障局要加强与市医疗保障局对接，积极推进我县智能监控系统建设，推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提醒、事中监控转变，力争从源头治理、堵塞漏洞。组织实施好县总医院drg付费方式改革试点运行。
2.强化社会监督。完善举报奖励制度，实施举报查实必奖并及时、足额兑现奖励资金。规范举报线索处理流程，提高举报案件办理质量。建立社会监督员制度，邀请人大代表、政协委员、媒体人员、镇村干部、群众代表等参与监督，协同构建基金安全防线。探索建立“吹哨人”、内部举报人制度，发挥哨点作用，提高监管实效。主动曝光典型案例，定期发布打击欺诈骗保进展和成效，回应社会关切，引导社会舆论。
3.实施派驻督导。建立紧密型县域医共体派驻督导、驻点监督制度，由县医保中心向县总医院医共体牵头单位（县总医院）派驻2名医保基金监管督察员，驻点、现场监督，督促指导医共体牵头医院正确执行医保政策和合理使用医保基金，确保基金安全，提高基金使用效益。
4.加强医保经办机构内控制度建设。县医疗保障部门要根据医保业务经办规程等政策规定，建立健全我县医保经办机构内控制度。各岗位、各环节要科学配备人员，形成机构、岗位、人员间相互监督、相互制约。对重要岗位、重要环节，制定和完善风险防控措施。
5.健全基金安全评估制度。县医疗保障部门要加强对基金运行监测、监控和预警，建立健全基金安全评估制度。县医保中心规划财务、基金结算和信息征缴等岗位要按季度做好基金运行情况分析评估；遇有基金运行异常情况，县医疗保障部门要及时组织人员进行核查、干预，确保医保基金安全完整运行。
6.完善基金预算动态调整机制。县医疗保障部门要健全对定点医疗机构的激励约束机制，对医疗服务行为规范、执行医保政策到位的定点医疗机构，要适时调整增加基金预算；对医疗服务行为不规范、执行医保政策不到位的定点医疗机构，要适时调整核减基金预算。
（四）加大投入，推进监管制度体系建设。
医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，县医疗保障、卫生健康、市场监管部门及医疗卫生机构等责任主体务必提高政治站位，勇于担当作为，把维护参保群众切身利益作为工作的出发点和落脚点，千方百计守护好医保基金安全。
1.完善执法体系。加强基金监管执法体系、执法机构、执法队伍建设，设立专职化基金监管机构，打造专业化基金监管队伍，配置标准化执法设施设备，不断提升基金监管专业化、规范化水平。明确医保行政监管职权范围，理顺医保行政监管、行政执法与经办协议管理的关系，夯实监管基础，压实监管责任，加快形成分工明确、各司其职、权责对应、纵向贯通的行政监管体系。
2.强化部门协同。县医疗保障部门要积极协同县纪检监察、卫生健康、公安、市场监管、财政、审计等部门，完善综合监管机制，落实联席会议制度，形成监管工作合力，组织开展联合检查。建立部门间联合执法、信息共享、工作会商、分工协作制度。强化基金监管结果协同运用，向县卫生健康、公安、市场监管和纪委监委移送欺诈骗保案件线索，强化联合惩戒，提升震慑效果。
3.用好第三方力量。积极引入商业保险机构、会计师事务所、信息技术服务机构等第三方力量参与监管。在医保经办服务特别是医保基金监管上，探索建立和实行政府购买服务机制，规范购买服务行为，提高购买服务质量，强化考核评价机制，形成激励与约束并举的工作格局。
认真贯彻_关于加强医保基金监管工作的重要批示指示精神，坚决落实_、_决策部署，把增强政治意识、严守政治规矩贯穿于基金监管工作之中，突出“四看四促”，深刻对照整改，坚持完善法制、依法监管，坚持政府主导、社会共治，坚持改革创新、协同高效，不断提升监管效能。
（一）提高政治站位。县医疗保障、卫生健康等管理部门要深入学习领会_关于医疗保障工作和卫生健康工作的重要论述，进一步提高认识、认清形势，做到真抓严管、彻查彻改，贯彻落实《2021年全省定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》、《省规范医疗机构诊疗服务行为专项整治行动方案》的安排部署，切实抓好专项治理、专项整治工作任务，以“零容忍”态度严厉打击各类医保违法违规行为和各类医疗乱象，坚决维护好医保基金安全。
（二）压实监管责任。进一步厘清医药机构行业主管部门管理责任、医保部门监管责任、定点医药机构主体责任，落实“谁主管、谁负责”的原则，夯实监管基础，压实监管责任，促进履职尽责，提升监管能力，公平公正执法。统筹开展好医保系统“定点医疗机构医保违法违规行为专项治理行动”和卫健系统“规范医疗机构诊疗服务行为专项整治行动”，成立由县医保局、县卫健委主要负责人为双组长的工作专班，县医保局和县卫健委分管负责人任副组长，县医保中心、县卫健综合监督执法大队和县医保局、县卫健委职能股室负责人为成员。
（三）加强联合惩戒。县医疗保障、卫生健康等管理部门要建立“一案多查”、“一案多处”制度，加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，对疑似违规违法案件，积极商请纪检监察、公安、市场监管等部门参与查处。对查实的违规违法线索，及时通报辖区内相关部门，按规定吊销执业资格或追究相关责任人党纪政纪责任；对涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。建立医疗保障信用体系，推行守信联合激励和失信联合惩戒。
（四）强化公开曝光。做好医保基金监管典型案例信息公开工作，公开曝光典型案例。落实要情报告制度，对重大案情要及时报告县委、县政府。
医保基金监管工作计划篇四
各区、县（市）人民政府，市政府各部门、各直属单位：
为加强医疗保障（以下简称医保）基金监管工作，严厉打击欺诈骗保违法犯罪行为，根据《_社会保险法》《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》等法律和规章，经市政府同意，现就进一步加强全市医保基金监管工作提出如下意见。
自医保制度建立以来，我市医保基金运行总体较为平稳，但在经济存在下行压力、群众医疗需求呈刚性增长趋势的背景下，医保基金的安全、可持续运行问题不容忽视。当前，仍有部分定点医疗机构和定点零售药店（以下简称定点医药机构）存在过度医疗、收费不规范甚至提供虚假医疗服务等欺诈骗保行为，必须进一步强化医保基金监管工作，这既是重要的民生保障问题，更是重要的政治责任，各级政府及相关部门一定要充分认识强化医保基金监管的重要性，切实增强责任感和紧迫感，积极采取有效措施打击、遏制欺诈骗保行为，确保医保基金安全、高效、可持续运行。
（一）规范协议管理，增强履约意识。
1.加强协议管理。各地医保经办机构（以下简称经办机构）要加强与定点医药机构基本医疗保险服务协议（以下简称协议）的谈判，细化协议管理内容，积极推进协议管理记分制，加强对协议执行情况的检查，对违反协议内容的定点医药机构按规定进行记分，并按照所记分值给予责令整改、通报批评、暂停协议、解除协议等处理。进一步加强对定点医药机构医疗费用的分析，发现费用不合理增长的，应及时通过补充协议等形式明确双方费用管控的权利义务。
2.充分发挥检查考核的导向作用。经办机构应结合协议内容，制定考核办法，明确考核要求，并按自然年度对定点医药机构履行协议情况实施检查考核。强化年度检查考核的奖惩激励机制，将日常协议管理记分换算成年度考核扣分；对年度检查考核不合格的定点医药机构，经办机构可按照协议约定不再续签协议，对连续两年检查考核不合格的，解除协议。
3.建立医保年度检查考核评定机制。将定点医药机构申拨金额、预拨比例、预算额度指标与医保年度检查考核评定相结合，对医保年度检查考核为基本合格或不合格等次的定点医药机构，经办机构按照年度检查考核规定对其当年度医疗费按月未拨付金额部分不予支付或全部不予支付，同时按规定调整次年度医疗费按月预拨比例、次年度预算额度指标和次年度年终考核清算的超支分担比例。将医保年度检查考核纳入卫生健康部门对公立医疗机构的综合目标考核内容。
4.深化医保支付方式改革。加快推进在总额预算管理下的drgs（疾病诊断相关分组）点数法付费、按床日付费、按人头付费和按项目付费等相结合的多元复合式支付方式改革探索。对住院医疗服务，主要按drgs点数法付费；对长期、慢性病住院医疗服务，逐步推行按床日付费；对门诊医疗服务，探索结合家庭医生签约服务，实行按人头付费；探索符合中医药服务特点的支付方式。
5.加强医保医师协议管理。进一步明确医保医师的责任和义务，定点医疗机构要建立健全医保医师管理激励和约束机制，将医保医师执行医疗保险政策、履行服务协议、提供医疗服务的质量及参保人员评价满意度等情况，与其年度考核、工资待遇、职务职称晋升等挂钩。对违反协议约定的医保医师，按规定进行扣分并给予相应处理，对严重违反协议约定的医保医师，医保部门与其解除医保医师协议，相关行业协会可按照章程规定要求其退出行业协会。
（二）坚持问题导向，突出精准发力。
1.强化药品支付管理，坚决遏制药品价格虚高问题。严格执行医保支付标准规定，不断扩大政策覆盖面，积极推进药品耗材招标改革，加强非招标药品和中药饮片的支付管理，参照同类招标药品中标价或市场公允价格，可以协议的形式约定非招标药品的支付限额。定点医药机构必须坚持合理治疗、合理用药，为参保人员优先推荐使用质优价廉的药品耗材。医保、卫生健康、市场监管等部门要加强监督检查，对不合理用药、超量用药、不合理使用高价药的情形按规定予以查处，追回医保基金。对价格秩序混乱的中成药、部分西药、耗材等开展专项整治，坚决打击有组织的串联抬价、回扣及减免自理自付费用等违规行为。
2.加强规定病种门诊和慢性病管理。完善规定病种门诊备案信息管理，及时更新病情等信息，建立健全退出管理标准。加强规定病种门诊结算管理，公立医院、社区卫生服务中心要积极承担规定病种门诊、慢性病的医疗服务，不断改善服务质量，保障用药需求。经办机构要根据患者数量，合理布局定点医疗机构，对新定点医疗机构严格按照协议约定条件开通规定病种门诊结算功能，对定点医疗机构查实有违约行为的，按协议约定取消规定病种门诊结算功能。职能部门要加强对规定病种门诊、慢性病患者的服务、引导和管理，规范其就医购药行为，引导其就近就医购药；对以不正当利益诱导规定病种门诊、慢性病患者配取大量辅助性药品的行为进行严厉打击。
3.规范医养结合机构，坚决打击以医代养行为。严格区分医和养的界限，促进医养结合机构健康发展，严格把握住院人员出入院指征；严格规范医养结合机构的收费管理，不得将养老费用串换成医疗费用；不得分解收费、重复收费、多收费；不得减免应由个人承担的自理自付费用或按定额包干形式收费。严格规范诊疗用药行为，医养结合机构必须为参保人员提供合理用药、合理检查、合理治疗，不得利用中途结算政策在办理出入院手续后进行重复检查，不得不顾病情诊断直接开具套餐式的检查或康复项目。
（三）强化监督执法，严查欺诈骗保。
1.加大违规行为查处力度。针对不同监管对象，聚焦重点，分类打击，对应施策。对二级及以上医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗等行为；对基层医疗机构，重点查处串换药品、耗材和诊疗项目等行为；对其他社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、过度医疗等行为；对定点零售药店，重点查处空刷盗刷医保卡、串换药品、虚假小额结算等行为；对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医等行为；对经办机构加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员监守自盗、内外勾结等行为。
2.加强对违法违规行为的处罚。对参保人员、定点医药机构、经办机构查实有骗保行为的，由医保行政部门责令退回骗取的医保基金，处骗取医保金额2倍以上5倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。对公职人员涉嫌医保违规行为的，将有关线索移送纪委（监委），查实后根据相关法律法规进行严肃处理，同时有关部门应按照《行政机关公务员处分条例》和《事业单位工作人员处分暂行规定》等规定，对其作出相应的处分决定。
3.形成多层次的监管体系。建立和完善“双随机、一公开”检查、专项检查、飞行检查、重点检查等相结合的多层次监管体系，争取用3年时间完成定点医药机构检查全覆盖。通过购买服务的方式，借助信息技术服务公司、商业保险机构和会计师事务所等第三方力量参与基金监管工作，提升医保基金监管的专业性和精确性。
4.认真落实举报奖励制度。继续聘用医保监督员，促进群众和社会各方积极参与监督管理，发动社会力量共同监督。畅通举报投诉渠道，各地财政要按有关规定落实举报奖励资金，对举报相关人员、组织涉嫌骗取医保基金（资金）的行为，经查实后由各地医保部门按规定给予最高不超过10万元的奖励。
（四）优化智慧监管，推进实时监控。
1.不断完善智能审核监管系统。建立健全医保智能审核监管系统，对医疗服务进行实时全过程监管，多维度分析医疗服务行为和医疗费用情况，实现对医疗服务行为的事前提醒、事中监控预警和事后责任追溯。重点加强对规定病种门诊、慢性病、大额住院等医疗服务情况的监管。
医保基金监管工作计划篇五
在县委县政府和局机关的指导下，医保办严格执行咸阳市城镇医保有关政策规定，扎实推进业务经办工作，较好地保障了参保群众的医疗需求。现就我办20xx年上半年工作总结暨下半年工作打算汇报如下：
1、医保扩面。
今年借助城镇医保大病保险顺利实施、医保缴费方式多样化和门诊特殊病报销方式调整的有利时机，我们切实加强了政策宣传和参保动员工作：
职工医保：我们按照参保单位性质，划分了行政事业单位、教育系统、正常企业、关破企业四大块，分别指定专人负责政策宣传、医保扩面和参保业务经办事宜，由于职工医保运行年限长，各项业务熟练，除了个别私营企业（员工多为农村居民，且参加新农合），基本上应保尽保。同时对于伤残军人、复原军人、军转干部和对越作战退役人员等特殊人群的医保，我们指定专人负责资料审核归档和参保业务经办工作。
居民医保：一是将扩面人员分组包抓六个居民社区和12个镇（中心），定期分析扩面难点，研究推进措施，确保扩面工作有序进行。二是在城区广场、居民社区、企业和学校，集中宣传医保政策，发放政策单页和参保续保提示卡，增强群众参保的积极性；对没有按时续保的人员，及时电话催促，收效较好。三是有序推进进城落户村居民参保工作，同时做好在校学生参保续保工作。
上半年，职工参保19383人，居民参保30610人，城镇医保累计参保49993人，完成市上下达参保任务47100人的。
2、基金征缴。
我们对于医保基金收支的管理，严格按照有关制度及程序进行，按月及时上解市医保中心财政专户。（财政配套资金按计划分季度上解，不足部分年底统一补足。）。
上半年，城镇医保基金征缴万元（其中职工医保基金征缴万元，居民医保基金征缴万元），完成市上下达基金征缴任务2301万元的。
3、医疗保障体系。
目前，以“基本医疗保险”为主，“大额医疗补助、门诊大额慢性病补助、门诊特殊病补助、居民普通门诊统筹、职工居民大病保险”为辅的医疗保险体系已经健全；职工医保年度最高支付限额达万元，居民医保年度最高支付限额达30万元；职工、居民大病保险二次报销年度最高支付限额达40万元；完善的医保体系较好地保障了参保人员的医疗需求。
4、两定机构监管与医疗待遇享受工作。
我县共有10家定点医院和19家定点药店，在对两定机构的监管工作中，我们严格按照服务协议加强管理，坚持周周检查，适时指导，督促整改存在问题，不断规范诊疗售药行为。
目前，我县城镇职工医保、居民医保全部实行市级统筹，在统筹区域内，已经实现参保患者在定点医院诊疗“一卡通”，直接在定点医院报销结算。转往西安定点医院的参保职工，办理转院审批手续后，持医保卡在指定医院入院治疗并直接报销结算。（参保居民在西安指定医院治疗结束后持转院审批单和病档资料在县医保办审核报销。）。
我们在参保缴费与待遇享受等业务经办的各个方面，严格执行省市规定的各项操作流程，不断规范业务经办行为；严格执行统筹地区医保患者定点住院报销和异地安置人员约定医院医疗费用报销政策，及时兑付报销费用，全力维护参保群众切身利益。
上半年，门诊特殊病鉴定通过176人，门诊大额慢性病审批通过9人，通过人员可以按照政策规定比例享受门诊报销补助；同时居民普通门诊统筹享受6183人次；职工大病保险二次报销15人次，一定程度上缓解了参保患者医疗负担。
上半年，城镇医保基金累计支付万元，其中职工医保基金支出万元，居民医保基金支出万元。
5、其他工作。
组织全办人员积极参与“4411”帮扶贫困户、“春风行动”政策宣传、包抓路段环境卫生治理等工作，及时上报活动信息，答复投诉咨询。同时按照二级值班要求切实做好单位24小时值班工作，保障单位内外安全稳定。
在主题教育中，积极开展政策业务培训，修订完善单位工作制度，进一步严格请销假制度，完善了科室工作日志记载、周工作汇报和周考勤通报等工作；同时，结合组织开展的“三严三实”专题教育活动，认真学习领会相关文件和县上领导重要讲话精神，不断提高工作人员经办能力和服务水平，增强了为参保群众服务的自觉性和主动性。
在平安建设工作中，我办注重把党风廉政建设、精神文明建设、思想道德建设与平安建设工作有机结合，及时对全办人员开展食品、交通、消防、办公礼仪等知识学习培训，制定风险防范预案，与各科室签订安全生产工作责任书，建立安全生产工作记录，严格岗位责任，全力维护社会稳定。
在党建工作中，我办认真贯彻落实党的十八届三中、四中全会和省、市、县纪委有关会议精神，严格制度落实，狠抓支部建设，切实解决医患群众反映的突出问题，有力地推动了医保工作的健康发展，坚决贯彻落实党风廉政主体责任和监督责任，以开展“三严三实”专项教育活动为契机，按照党风廉政建设总体要求，切实转变思想观念，改进工作作风，规范服务行为，提高工作效率和服务水平，扎实开展政风行风工作，推动医保各项工作的落实。
一是健全党建机制，推进党务公开。认真按照党风廉政建设责任制工作要求，建立健全管理机制，进一步建立健全党风廉政建设制度、“党务公开”制度、党员结对帮扶制度，不断促进窗口服务建设，提升在群众心中的满意度，树立医保窗口单位良好形象。始终坚持把党务公开工作列入重要议事日程，切实加强领导，认真研究部署，精心组织实施，充分利用信息公开平台等形式开展党务公开工作，营造了良好的党建工作氛围。
“一岗双责”的履行和落实。针对单位服务对象广、层次多的特点和窗口服务的特殊性，始终坚持党建与业务共推动，同安排、同部署、同检查、同落实，有力推动各项工作任务的完成。
医保基金监管工作计划篇六
为深入贯彻党的十九届四中全会和十九届中央纪委四次全会及省纪委十届五次全会精神，坚决落实_关于医保基金监管工作的系列重要批示指示精神和_、_决策部署，以及省、市医保局部署加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，现就做好我局2020年医保监督稽查工作计划如下：
（一）监督检查方式。2020年将集中专门力量，采取“双随机、一公开”，即在监管过程中随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开的方式，对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查。并综合运用飞行检查、专家审查、举报调查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。实现定点医药机构现场检查全覆盖。
（二）突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
（三）加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。
（一）医疗机构。
1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人。
2.医疗服务项目设定不规范，医保支付价执行不到位，收费情况不公示，超标准收费，重复收费，分解收费，串换项目收费，收费清单不提供，人卡核对把关不严。
3.治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整。
4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院。
5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等。
6.违反诊疗规范，过度检查、过度用药、过度治疗。
7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。
8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围。
9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。
10.套取、骗取医保基金的其他行为。
（二）定点零售药店。
1.不按处方管理规定配售药品，超量出售药品，药师在岗制度落实不到位，药品（医用材料、器械）与其他商品未划区摆放。
2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助。
3.使用医保卡购买化妆品、生活用品等，盗刷医保卡个人账户资金为药店会员卡充值。
4.超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。
5.串换药品（医用材料、器械），相关“进销存”台账未建立或数据不真实。
6.套取、骗取医保基金的其他行为。
（一）医保局监督稽查职责：执行医疗保障基金监督管理办法，完善医疗保障基金安全防控机制，实施医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。
（二）医保中心职责：建立健全财务管理制度、严格遵守财经纪律，确保医疗保险及医疗救助等各项基金的安全；负责建立基金财务分析制度；负责各项基金的会计核算及支付管理；负责各项基金的分类管理；负责各项基金财务预决算、支付、管理；配合基金审计、内控管理、定点医疗机构和县级统筹基金预决算；负责医保基金运行数据的测算分析。执行内控制度和风险控制管理工作；对定点医疗机构和定点药店监督和稽查工作；负责职工医保复核和异地就医人员的手工医疗费用核拨；负责对参保人员享受医保待遇情况进行稽核；负责对基本医疗保险举报投诉的调查处理工作等。
（三）医共体职责：医疗集团负责建立对下属医疗机构及区域内民营医疗机构巡查及病历评审机制，接受医服中心巡查。牵头医院建立医保基金预算、拨付、考核、分配，配合做好不同医疗集团之间和县域外转诊病人费用结算，推进按病种付费、drgs等支付方式，防控欺诈骗保行为。规范管理医保基金，控制医保基金不合理支出。
医保基金监管工作计划篇七
县医疗保障局：
根据《州医疗保障局关于印发州2019年打击欺诈骗保专项治理工作方案的通知》和《县医保基金飞行检查工作方案》相关文件及指示精神，在医院领导班子带领下迅速展开自查行动，现将自查情况汇报如下：
元。因医院管理制度不完善，监管落实不到位，没有经常性地盘点记录和报损记录，导致耗材出现购销存差。
2、本院科室不存在对外承包，没有外来设备投入及利益输送等违规行为。
虽然有请假条，但发现基本为了应付检查所写，请假手续不完善，请假理由不充分。
元。未发现套高项目计费情况的发生。
8元，我院6-10月份自查多录医嘱多计费现象涉及金额为。
6、经贵局检查的1-3月份分解收费涉及金额为。
元，我院自查4-10月份无分解收费现象。
元。
8、目前暂未发现发现物价不允许收费的项目、材料让患者到门诊自费的情况。
9、医院确实存在小病大治的情况，将门诊能治疗的疾病，
收治入院情况，2019年1月31日，患者。
男38岁医疗证号：
因腱鞘囊肿收外科住院治疗，涉及住院总金额。
元。
元（具体的扣款见已被贵局认定的涉及金额为。
以及自查涉及的金额为。
元。两项合计为。
元），对以上存在的问题提出以下整改措施：
1、再次组织全院员工认真学习医保服务协议的相关精神，严格按照医保服务协议的相关条款，做好各项医疗工作。
2、对发现有串换项目的事件立即纠正，虽然不是医院有意为之，但是加强相关专业知识的培训，尽力杜绝串换项目事件的发生，坚决不能把不能报销的项目替换成可以报销的项目。
3、要督促和严格要求护理人员录入相关医疗费用要严格遵照医嘱进行，杜绝多录入和虚记费用，要求护理人员加强业务学习，养成认真的工作态度。
小病大治情况的发生。
5、坚决杜绝挂床、冒名顶替住院情况的发生，医保基金是老百姓的救命钱，要杜绝欺诈骗保事件的发生。
对于此次自查，一定吸取教训，避免类似事件的发生，坦然接受贵局的批评与处理意见，严格按照医保服务协议的条款，提高自己的医疗水平及服务质量，争取实实在在、明明白白为老百姓看医治病，为医疗事业做出应有的贡献。
中西医结合医院2019年12月1日。
医保基金监管工作计划篇八
第一，要讲政治，牢记党的宗旨，激发为民情怀，处处站在办事群众角度考虑问题。宗旨意识就是为人民服务，从_成立开始一直到现在，都是以为人民服务为基本宗旨。作为医保局，我们就是个服务单位，这就是我们的一个特点。所以我们在工作中考虑问题、制定办法的时候，一定要考虑我是老百姓的话我会怎么做。给大家举个例子，比如说一个参保群众没有在县医院住，需要转诊，他怎么转?到县医院，县医院说你又不在我这住，我管不了。来找医保局了，医保局说去县医院开转诊吧，如果不开自行转诊，报销时除20个点。你作为老百姓怎么办?都是医保局制定的政策。再比如说，大厅里的《参保群众服务手册》，如果长时间不更新而政策规定又变化了，他一直拿旧的，怎么办?再比如说我们工作中不细心，对政策规定不全，本身没有啥却让人家白跑几趟怎么办?等等……这说明啥?说明我们就是民生部门，服务对象除了两定机构以外就是广大参保群众。因此我们一定要慎重，考虑问题一定要多考虑为什么，多较较真，多质疑两次，多考虑群众的感受。所以我们处处事事都要站在老百姓角度考虑问题。
第二，要讲使命，记住我们来时奋斗的路，看清我们下步奋进的路。这是习_讲话，我记下来了。单就我局讲，我们来时奋斗的路，我们的使命便是“把一个科室建成一个局，全力打造新时期的xx医保。按照我心目中的xx医保要求，严于律己，做好本职工作。把初时描绘、设计，在现实生活中建立起来，发展起来，优化起来，包括我们的环境、制度、队伍、形象等等都需要我们在座每一个人都用心用力，把每一件事都办好，这才是建设我心目中的xx医保。既是要求，也是我们必须担当的使命。将来我们回过头来看这段工作，我们不后悔、不遗憾，别人也不会戳着我们脊梁骨说，我们不尽心、不尽力，这样我们才算基本完成任务了。
第三，要讲方法，要坚持用马克思哲学作指导，把培育固本和守正创新结合起来，不断开创工作新局面。我们的方法论就是辩证唯物主义，就是马克思主义哲学。从去年疫情开始时，安排全年的工作，就是把主要矛盾和矛盾的主要方面结合起来，采取从群众中来到群众中去，这都是哲学观点的引领，通过哲学的观点来指导我们的思想和实践，这样才会做到科学决策，方法合理。既不会抓了芝麻丢了西瓜，也不会出现头疼医头脚疼医脚现象。这就要求我们在工作中一定要注意工作的方式和方法，讲究普遍性和特殊性统一、主要矛盾和次要矛盾、矛盾主要方面和次要方面、从群众中来到群众中去等，这都是我们的工作方式。我们制定两定机构的政策，可以找两定机构负责人来商量，听听他们的意见，不行的话我们改，这就是按照哲学方法，就是运用马克思主义哲学。不然的话你制定好了，但到下面推不开，为什么?下面抵触情绪大，他认为你的方案考虑他不够。这就在工作中缺了一环。因此，干工作要讲方法。
第四，要讲定位，要树立大的历史观，从历史过程、时代大潮、社会反应中来重新认识医保，准确定位医保。这是习_从全国甚至是全球的视野，大的方面来说的。具体到我们医保，医保局的前身是人社局医保中心和卫健委的“新农合”，当然还包括民政局和发改委这一块，这就是历史。现在的状况是啥?就是刚刚成立了医保局，八九点钟的太阳，新生事物蓬勃向上，但是外界的理解不全不够，我们的阻力还相当大。再比如说社会方面，群众对我们怎么说。有些是我们监管不到位、有些是制度制定不合理、更多的是其他因素。不管如何，现在社会大部分是说医保是好，但医保好未必医保局服务的好。社会层面包括领导层面，领导怎么看;更包括两定机构，两定机构又是怎么看医保;我们内部又是怎么看。我后来把这个观点和好多市局的领导还有兄弟县市的同仁交流过。所以我们一定要好好反思和思考，医保到底是做什么的?医保局是做什么的?医保绝对不是原来的这四分之一的任何一个，不是新农合，不是原来人社局的职工医保再加上城镇居民医保，不是民政局的民政救助，更不是发改委的医疗服务价格、药品和耗材的服务价格之类的，还不是上述简单叠加，都不是。
医保局是一个新的单位，职责、形势和以前都不一样。比如说集中招采，以前没有，现在是新东西。这种时候我们一定要定好位。定位的目的是为了我们准确制定策略。如果还拿以前的老方法老定位，工作就会处处碰壁，或是开展不了，必须以现在的情况特点来看，既有策略方法，还不违背政策。现在差不多了，下一步也要考虑，这才行。
第五，讲实效，我们所有的学习、所有的工作，都是为了讲实效。如果没有实效的话，一切都是说大话、搞形式。要结合我们强责任、强能力、强示范的“三强”，反思剖析自己。对标先进地区，对标先进个人，从谋划、安排、督导、审核、评价、衔接六个环节，全面提高自己的综合素质。下面分别解释说明：
首先是“三强”要求。所谓“三强”是指强责任、强能力、强示范。一是强责任，就是增强责任感。通过《我心目中的xx医保》，大家的责任感这两次写的都跃然纸上，但是实际工作中表现不尽如人意，实际表现和自己写的是两码事。前一阵，学习讨论“不要计较”时候，提的其中一个要求就是“要说话算数”，原因就在于此。写的很好，说的很好，但说的和做的不一样。所以说要有责任感，没有责任感，工作容易效率低，漏洞大，好长时间都不知道工作干啥的。所以我认为责任心是占第一位的。责任心小会出现问题，责任心大就不会出现那么多问题。
二是强能力，这个能力既包括下面的那六个环节，还包括平时，比如说电脑使用、政策把握，分析写作等能力。没有分析就不知道自己工作漏洞在哪里，即便有些人写不成，那说说也行，转换成文字。总而言之，通过分析，锻炼自己独立思考的能力，找弱点，明优点，不是完任务，不分析就不知道眼前哪些是坑、哪点是水、哪边是路，你怎么走?不能走哪是哪。这两天省局也在要求我们每个人都出题，形成题库，然后上报。这件事情我们早都开始了，还有与之相配合的就是技术大比武，下步我们要把这个形成制度常态化。
三是强示范，即示范带动。一是领导的示范，二是党员的示范，三是优秀员工的示范。作为一般人员，要认为自己可以示范，如果前两个是必须要求的，那第三个就是自发的。看到走廊上哪个绿萝没水了，浇浇水;看到烟头，主动去扫一扫等等。这些虽然是很小的事，但反映了一个人的素质或者说是境界，示范作用非常强。现在大厅的工作人员基本上做到了提前十分钟到岗，尽管咱们理解有些同志特别说是带小孩的不容易，但还是应该给自己做个示范，给身边人做个示范，你能不能做到让他们向你看齐。
所以说，强责任、强能力、强示范，通过这“三强”来抓我们的工作。工作怎么抓，就是下面这六个环节。
一是谋划。为什么说谋划工作很重要，因为谋划是开始，不然要么南辕北辙，要么就是抓不住重点，人家要东你给个西，那是不对的。先大谋划，包括方向、节点、以及产生的效能等等，需要你有一定的眼光、高度、广度、深度、精度。
二是安排。安排就比较具体了，谋划是宏观、是粗线条的话，那么安排就是具体的，一件事两件事三件事四件事。要统筹兼顾，分清轻重缓急，永远把握主动，有理性、留余地。再一个安排就是不仅顾着现在，还顾着将来，要为下一步铺路。只想现在的阶段不想下一个阶段就不合适了。
三是督导，即督促检查。不是只有领导督导，个人也有个人的督导。总而言之就是自己给自己加油，自己给自己鼓劲，保质保量按时干好工作，这是督导。领导督导自不必说了。
四是审核把关。为什么把审核把关加进来，审核把关也是包括我们每一个人的。比如，写一篇材料、做个表格、看个病历之类的，你做完自己先看看，审核把关后，再往下走，要保证你自己出手没问题。然后是一连串的审核把关，好多东西到我这儿了还是好些错别字，低级错误，一而再，再而三地犯，反复多次效率低。其中一个原因就是审核把关不严，那么后面的一系列环节就都出问题了。能力水平的确是一回事，但更多的是态度问题，责任心问题。一句话，每个人要增强自己的责任感，做好审核把关工作。
五是学会总结评价。自己干的怎么样，好好盘点盘点。最近我干了哪几项工作，哪几项还不错，哪几项还有些问题，哪几项干得比较吃力，哪几项还有漏洞，暂时没解决，哪几项是可以作为一个标准，下次向这个标准努力等等。比如这个到底做好不好，打分的话我能得多少分，在科室里排第几，在全局排第几，在全市排第几，有个评价，心里有底。知道自己几斤几两，到底做对了还是做错了。
医保基金监管工作计划篇九
医保基金是老百姓的看病钱、救命钱，关系着千家万户的幸福生活。为进一步保持打击欺诈骗保高压态势，维护全区医保基金安全，我局按照国家、省、市医疗保障局统一部署，在全区范围内开展打击欺诈骗保专项治理行动，确保医保基金安全高效、合理规范使用。
”集中宣传月活动实施方案》、《**市新建区医疗保障局**年打击欺诈骗保专项治理实施方案》、《**市新建区医疗保障局**市新建区卫生健康委员会 关于开展定点医疗机构医保基金审计反馈问题依单自查自纠工作的通知》、《**市新建区开展打击“医疗机构内外勾结骗取、套取医保基金问题”专项整治行动实施方案》等文件，明确职责分工，层层压实责任，以规范医保基金使用行为为目标，统筹推进医保违法违规行为专项治理工作。
二是开展专项整治。
1、开展专项行动。联合区公安分局、区卫生健康委开展打击欺诈骗保专项治理行动，聚焦“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为，开展定点医疗机构专项治理“回头看”行动，对区内定点医疗机构检查实行全覆盖。对区医疗保障局组建以来至**年12月底，经飞行检查、**举报、“秋季攻坚”、自查自纠发现但未查处完结的问题开展“清零行动”，全面排查清零了医保基金监管存量问题。
2、开展日常监管。我局日常对医疗保障服务中心进行内控管理，中心根据医。
………此处隐藏部分文章内容………。
同志们，保证医保基金安全是医疗保障制度的关键所在，医保基金透支了，医疗保障就是空谈。基金监管是医疗保障的首要政治任务，医保基金是人民的救命钱，绝不是“唐僧肉”。在新的一年里，县医疗保障局将联合公安、财政、卫健、市场监管等部门，继续保持打击欺诈骗保的高压态势。各定点医药机构也要切实提高认识，加强自律，坚决杜绝欺诈骗保行为。任何定点医药机构的骗保违规行为，一经查实，坚决从严、从重顶格处理，涉嫌违法犯罪的，移交司法机关处理，绝不姑息。
医保基金监管工作计划篇十
为贯彻落实上级部门的决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，宣传解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，强化定点医药机构和参保人员法制意识，营造全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，根据国家医疗保障局《关于做好2021年医疗保障基金监管工作的通知》和《关于印发〈省开展打击欺诈骗保集中宣传月实施方案〉的通知》的要求，决定于2021年4月份在全市开展一次“打击欺诈骗保,维护基金安全”为主题的集中宣传月活动，并制定如下实施方案。
（二）做好线上线下权威发布。通过官方微博、微信公众号，统一组织开展基本医保筹资和待遇政策、异地就医经办服务流程、基本医疗保险基金监管法律法规和政策的宣传解读。编印一批实用、易懂的政策宣传海报、单张、视频在医保经办机构服务窗口、两定医药机构宣传橱窗、医院门诊大厅、定点零售药店结算柜台处张贴、摆阅及发放，让广大参保人员能直观了解医保政策和打击欺诈骗保政策。
（三）发布公益广告。加强与交通运管部门、大型物业公。
司的联系，制作一批公益广告短视频和海报，在公交、公共楼宇电梯内播放、张贴，广而告之打击欺诈骗保政策。
（六）开展基金监管“云培训”。面向定点医疗机构、定点药店、参保单位、社区（农村）等相关工作人员，通过在线直播等方式开展业务培训，选取典型案例以案说法，把政策讲深讲透。
五、有关要求（一）各县（市、区）要高度重视，认真制定方案，精心组织实施，紧紧围绕宣传主题，结合当前疫情防控形势，妥善组织开展形式适宜、深入人心的集中宣传活动，以正面宣传为主，引导公众正确认知和主动参与基金监管。我局将适时对各县（市、区）开展本次宣传月活动情况进行检查。
（二）要设立并广泛告知举报投诉渠道与电话，鼓励群众积极主动参与医保基金监管。
（三）各县（市、区）要注意收集宣传活动中涌现的好经验、好做法，做好集中宣传月活动工作总结，于2022年5月1日前将宣传活动总结及影像资料和相关素材（附电子版）报送市局基金监管科庄甄哓淘。
打击欺诈骗保集中宣传领导小组名单。
（名单根据实际情况自行修改）。
为确保此项活动取得实效，成立“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动领导小组，成员如下：
组长：甄生哓淘副组长：甄生哓苏成员：局属各股室负责人领导小组下设办公室，基金监管分管领导兼任办公室主任，基金监管股负责人甄生哓唯同志兼任办公室副主任。
打击欺诈骗保宣传标语。
15、人生风雨路，医保伴您行16、医保反欺诈，你我同参与。
医保基金监管工作计划篇十一
（一）突出党建引领，为民服务意识不断增强。
20xx年，章丘区医保局持续深化“不忘初心，牢记使命”主题教育，对内，完善规章制度，严格纪律规矩，加强党员队伍管理，不断夯实政治基础；持续推行“三五”工作模式，开展“三亮三比”活动，提升服务效能。对外，扎实开展开展党组织、在职党员“双进”社区志愿服务活动，举办知识讲座、健康义诊活动，强化为民服务意识。
20xx年，章丘区医保局积极争创省级文明单位，政风行风建设、智慧医保服务等多项工作经验被《中国医疗保险》、“学习强国”、“_客户端”等平台刊发推广，多项工作经验在济南市医保系统内推广，实际工作中多次收到群众的感谢信、表扬件和锦旗。
（二）强化执行力，惠民政策全面落实到位。
（三）优化经办流程，服务效能不断提升。
（四）坚决打赢疫情防控阻击战和医保脱贫攻坚战。
新冠疫情期间，章丘区医保局不等不靠，开辟就医绿色通道，为全区群众撑起医疗保障的保护伞；向区内定点医疗机构预付医保资金3150万元，协调上级部门预拨1428万元，确保了各定点医疗机构的无资金压力。复工复产期间，实施阶段性降低缴费比例，延缓缴费申报期，全年降费减费7000余万元。
全面落实医保扶贫政策，贫困人员免缴参保，发放精准扶贫护理券，实施“一站式”救助；在全区范围内开展“四比对一排查”及党员干部“遍访贫困户”活动，发放、张贴宣传画7000份，确保医疗保险应保尽保，医保待遇应享尽享；摸排全区建档立卡贫困人员，对符合门诊慢性病条件的人员直接备案办理；对达不到办理门慢条件的高血压、糖尿病“两病”患者，主动调取系统数据，统一为该类人群办理居民“两病”门诊，切实减轻贫困人员经济负担。截止目前，全区17212名扶贫对象全部享受医保待遇，完成了建档立卡贫困人口100%参保硬任务，开展“一站式”即时结算救助11547人次，救助金额万元，为1388名贫困人员办理了门诊慢性病待遇，为4920名贫困人员办理居民“两病”门诊备案。
（五）打击欺诈骗保，基金安全得到进一步保障。
多措并举，持续打击欺诈骗保行为。加大稽查稽核力度，成立案审委员会，规范办案流程；严格“五级联审制度”，主动邀请第三方机构进行基金内审，成立“医保专家库”，让欺诈骗保无所遁形。20xx年，共检查协议定点药店222家、定点医疗机构143家、监督检查覆盖率达到100%，约谈并责令限期改正14家，暂停医保结算4家，解除协议1家，扣减、追回医保基金万元。
（六）提升医保队伍素质，深化医保政策推广。
医保基金监管工作计划篇十二
今年以来在局领导的坚强领导下，按照省医保局基金监管总体工作部署，在新冠疫情常态下开展医保基金监管工作，以基金监管宣传月活动为契机，加大“打击欺诈骗保维护基金安全”宣传力度，以打击欺诈骗保专项治理工作为重点，不断完善制度、强化管理、夯实基础、优化服务，促进我市医疗保障事业的平稳、健康、可持续发展。现将我市医保基金监管情况总结如下：
为加强定点医疗机构管理，全面规范医疗服务行为，保障医保基金合理合规使用，市医疗保障局按照《20xx年度省基本医疗保险定点医疗机构服务议》、《20xx年度省基本医疗保险定点零售药店服务议》和本市工作实际，制定定点医药机构服务协议，完善定点医疗机构管理机制，提升医保服务水平，加强行业自律。
今年4月，组织了覆盖全市的“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动。一是组织24个督导小组深入到24个乡镇（街）村屯，向农村干部群众宣讲医保扶贫和医保基金监管政策。二是以各定点医院、定点药店、村卫生室为宣传主阵地，悬挂宣传条幅，张贴宣传海报，发放宣传折页进行广泛深入宣传。三是有效利用医保窗口、定点医药机构的电子屏幕滚动播放打击欺诈骗保案例以及举报奖励办法等。四是充分发挥医保部门微信公众号传播功能，采取集体转发等形式，宣传打击欺诈骗保的有关政策解读内容，以增强定点医药机构和参保人员的法律意识，自觉维护医疗保障基金安全。
一是精心组织、周密部署。按照省局统一部署，及时制定出台《20xx年市医保基金监督检查专项治理工作实施方》明确了领导组织、目标任务和完成时限。二是自查自纠、取得实效。组织并督促各定点单位深刻认识基金监管工作面临的新形势、新要求，及时开展自查自纠工作，全面排查梳理医疗行为、经办服务行为和履约情况，规范医保服务行为，主动自觉整改到位。三是真抓实干、全面督导。5-6月份，组织20余名业务骨干组成5个专项督导检查组利用一月余的时间，对3家医保经办机构、52家定点医院和105家定点零售药店自查整改情况进行全面督导检查。以强化外部监管，规范医保服务行为及内部管理机制为重点；以医疗保障法规文件、医保目录管理及定点医药机构服务协议为检查依据；以现场检查和抽调病历集中审核的方式开展督导检查。本次督导检查共抽查门诊处方6583份，慢性病手册3893份，住院病历5022份，电话回访713人次，现场查房420人次。四是加强部门联动，加大查处力度。根据《省医疗保障局省卫生健康委员会关于对定点医疗机构使用医保基金行为开展联合抽查复查工作的通知》要求，制定下发了《20xx年市医疗保障基金监督检查专项治理工作方案》文件，按照文件要求，与市卫生健康局抽调20余名业务专干和医疗专家分5组对辖区内定点医疗机构使用医保基金行为、履约情况开展抽查复查工作，本次联合检查共抽取门诊处方100余份，病历9657份。五是积极配合飞检，认真核查移交数据，9月份配合省局圆满完成对我市经办机构和定点医院飞行检查任务，同时组织专业骨干10名完成对省局交办的对其他地区的飞检任务；对于省局飞行检查组移交给的定点医院的疑点数据，高度重视，制定了工作方案，成立了由分管局长任组长，局基金监管科、经办机构业务骨干及医院医保专家、财务科长等18人的专项检查组，现场核对疑似违规病历，并对照《省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目、医用耗材》、《市医疗服务价格使用手册》逐一对涉及的违规问题进行核查；同时调取医院财务数据、医保相关政策文件等，查看医保政策落实情况等。
（一）持续开展打击欺诈骗保专项治理工作，不断提升基金监管能力建设。
（二）做好飞行检查工作。积极配合国家以及省局完成医保基金监管飞行检查任务，适时组织开展市内飞行检查工作。
（三）建立健全基金监管长效机制。
（四）完善诚信体系，加强社会监督。
（五）强化宣传曝光力度。
医保基金监管工作计划篇十三
根据州医疗保障局《2020年州医疗保险基金专项治理工作方案》的通知文件精神，充分发挥医疗保障对定点医药机构的监控及约束作用，加大对欺诈骗保行为的打击力度，为进一步维护医保基金安全和参保人员权益。结合我县医疗监管工作实际，县医保局研究制定了《2020年县医疗保障基金专项治理工作方案》。并成立了以医保局局长为组长、相关股室负责人为组员的县医保基金专项治理工作领导小组。开展2020年医疗保障基金专项治理自查工作。现将我县自查情况报告如下：
（1）、设置内控机构和人员。2020年调整设置了内控机构，以李青松局长为组长的内部控制领导小组，下设办公室，由同志具体负责内控相关工作。
（2）、建立健全内部风险管控制度。建立内部控制制度。按照工作要求，不断的完善县医疗保险内部控制制度，从医疗保险参保登记、缴费基数核定征缴、就医管理、医疗费用审核结算、基金财务管理、信息系统和业务档案管理七个方面实施控制，制定各项制度，使部门和岗位设置及职责分工符合业务流程和内部控制的基本要求。建立业务经办岗位制约机制，严格实行授权管理，设置初审与复核分离，业务与财务分离等岗位设置不相容。
（3）、建立基金运行分析制度。加强医保基金运行分析，及时掌握医保基金运行风险，科学制定防范措施，确保医保基金安全运行。
（1）、建立健全内部审计制度。为了做好医疗保障内审工作，进一步提高医疗保险管理水平，确保医疗保险事业扎实推进，健康发展，根据《xxx审计条例》、《审计关于内部审计工作的规定》以及国家和省、州医疗保险有关政策规定，结合实际，制定内审监督制度。
（2）、定期开展内部审计工作：医保局设立内部审计小组（即内部控制领导小组）,对基金运行进行审计监督。内审小组原则上每年开展一次内部审计。
（1）、建立稽核检查流程。结合医疗保障基金专项治理工作制定了《县定点医药机构稽核检查工作方案》完善了定点医药机构的稽核检查流程。在对定点医药机构的稽核检查过程中，按照《县定点医药机构稽核检查工作方案》及《医疗保障基金专项治理》的工作要求开展对定点医药机构的稽核检查工作。
（2）、合理、合规、合法执行稽核检查流程。在2018年2019年医疗保障基金专项治理过程中，按照文件要求对我县19家定点医疗机构、14家定点零售药店进行了合理、合规、合法执行稽核检查。确保稽核检查结果能经得起查验。
（3）、违规处理是否按规定完结。按照《州定点医疗机构服务协议》相关要求，对涉及违规的定点医药机构按照协议管理要求进行了相应的处理处罚。并在规定时间内在“省异地医疗保险智能监控”平台进行登记，按照相关规定处理完结。
（4）、违规本金、违约金的规垫是否按规定执行。在执行协议的同时，对违规的定点医药机构下达扣款通知书，同时要求定点医药机构将违规金额及处罚金上缴医疗保障基金。2018年定点医药机构违规上缴金额万元。2019年定点医药机构违规上缴金额万元，年度考核违约金缴纳万元。
（1）、对定点医疗机构履约情况是否进行全面检查。2018年以来，对县内19家定点医疗机构以“全覆盖”方式进行了检查，履约检查率100%。
（2）、对定点零售药店履约情况是否进行全面检查。2018年以来，对县内13家定点医疗机构以“全覆盖”方式进行了检查（其中1家是2019年新纳入定点零售药店），履约检查率100%。
（1）、待遇认定是否流程严谨、合理、便捷。本着相互制约和监督的原则，严格医疗保险政策行使职权，遵守内部工作流程。按照医疗费用支付业务管理权限，分项目审核支付的原则，分别设立门诊特殊疾病、住院基本医疗、特殊人群医疗补助等医疗费用审核结算岗位。对产生的医疗费用严格按照支付范围，支付标准，审核流程进行初审、复核，送分管领导审批签字后，汇总交接财务室支付。
（2）、待遇审核、复核的手续是否完备、资料齐全。医疗保险基金支付严格按照制度规定的支付范围、支付标准执行。根据定点医疗机构的医疗费用支付单，按照定点医疗机构总控协议及服务协议的要求，对定点医疗机构报送的医疗费用资料按初审、复核等进行逐个审核，再报领导审批后，交财务科进行费用支付。审核人员对参保患者提供的医疗费用报销凭证及其相关资料的完整性和准确性进行仔细核对（包括参保人员姓名、性别、年龄、病种），防止冒名顶替、发票与处方不符、大处方、伪造发票等情况发生。门诊特殊疾病待遇审批和高值药品、特殊检查、治疗、用药审批，审核部门严格按照审批标准审查，按程序审定签章后纳入信息系统管理，相关资料存档备查。
（1）、严格执行总额控制等付费制度情况。为加大基本医疗保险付费方式改革力度，进一步规范医疗服务行为，完善医疗保险基金结算管理，根据甘医保发〔2019〕27号及相关文件精神，经甲乙双方协商基础上签订付费总额控制服务协议。2020年县人民医院城乡居民控费在803万元，城镇职工控费在146万元。
（2）、待遇支付审批程序是否健全完善。医保基金实行收支两条线管理，专款专用。医保基金财务核算和收支与医保经办机构经费会计严格区分，分开核算，财务岗位实行分工负责制，设置负责人、会计、出纳三个岗位，相关人员相互制约和监督，不得由一人办理基金业务的全过程。财务负责人对待遇支出进行审核签字，出纳人员负责待遇支付的初审录入，会计人员负责待遇支付的复审授权。
（3）、按有关规定拨付定点医药机构费用(是否违规提前、多支、拖欠费用)。严格按照国家和省的法律、法规和政策规定，严格执行财务操作流程，拨付定点医疗机构费用。按照审核科室提供的汇总表在核三系统进行核对，确保支付金额正确后交由财务负责人审核签字，在每月25号前完成系统支付。
（1）、参保登记、关系变更、转移接续的审批手续是否完备、材料齐全。按照人民政府关于印发《城镇职工基本医疗保险暂行办法》的通知要求。办理我县所有城镇用人单位，包括机关、事业、社会团体、企业（含国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等）、民办非企业单位及其职工，必须参加基本医疗保险，城镇个体经济组织业主及其从业人员、乡镇企业及其职工的参保登记、关系变更、转移接续工作。参保单位或个人提供：1、单位名称、组织机构代码、地址及法人、经办人身份信息及联系方式。2.单位开户银行、户名及账号；3.单位的缴费险种、缴费基数、费率、缴费等数据；4.职工名册及职工征缴基数及应缴费等情况；由医保局经办人员分别由a岗办理，b岗复核结束。完成参保登记、关系变更、转移接续的办理工作。
（2）、对终止参保人员的个人账户和待遇支付及时作出处理情况。对参加职工基本医疗保险的个人，参保人员移民或死亡的，个人账户储存额支付给本人或其法定继承人。单位参保人员由单位经办人员在当地经办机构办理人员关系变更时一并申请个人账户支付（参保单位职工医疗、生育保险增减变动申报表、医学死亡证明推断书/火化证/公安销户证明、单位账号户名。领取医疗账户一次返还支付通知单并签字）。
灵活就业参保人员由本人或或其法定继承人在当地经办机构申报个人账户支付（a.移民及其他原因需要退保的提交退保申请书、本人银行卡复印件b.参保人死亡的由法定继承人提交医学死亡证明推断书/火化证/公安销户证明、死亡人员身份证复印件、办理人身份证办理人（法定继承人优先配偶、子女、父母）与当时人关系证明材料、办理人本人银行卡复印件）。
(1)、定期核对个人缴费情况。暂未进行定期核对个人缴费情况，下一步将按照上级部门相关要求，定期核对个人缴费情况。
(2)、收缴部门与财务会计部门按规定定期对账。暂未进行收缴部门与财务会计部门定期对账，下一步将按照上级部门相关要求，制定相应的规章制度。
（1）、严防内部人员“监守自盗”、“内外勾结”“徇私舞弊”等行为。从组织机构的设置上确保各部门和岗位权限分明，相互制约，通过有效的相互制衡措施消除内部控制中的盲点和弱点。对经办机构内部各项业务、各环节、各岗位进行全过程监督，提高医疗保险政策法规和各项规章的执行力，保证医疗保险基金的安全完整，维护参保者的合法权益。
（2）、确保医保数据不外泄情况。严格遵守各项保密制度，确保医保数据不外泄。
通过本次医疗保障基金专项治理工作的自查自纠，充分认识到医疗保障工作是一项持续、持久的工作。增强了工作人员的责任心，通过自查，找到自身工作的短板。在下一步的工作中，将密切配合上级部门，把我县的医疗保障工作做得更好。
医保基金监管工作计划篇十四
根据国家、省、市医疗保障局**年医疗保障工作要点安排，结合我市实际，现制定**市**年医保基金使用监督检查工作方案如下：
一、工作目标。
为深入贯彻落实国家和省关于统筹推进新冠肺炎疫情防控和经济社会发展工作的决策部署，按照“堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”的总体思路，把打击欺诈骗保作为首要政治任务。通过建立健全医疗保障基金监管体系，织密织牢社会共治“安全防线”，推进医保基金长效监管，形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的良好氛围，维护医疗保障基金安全，不断提升人民群众获得感。
二、检查对象。
全市医保定点医药机构、重点参保人群、医保经办机构。
三、检查方式。
坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，科学合理开展日常检查、专项检查和突击检查。
（一）日常检查。
（1）现场检查：对市人民医院、中医院、市二院、市三院现场检查每两周不少于一次，且每个病区每季度不少于一次;其他医疗机构每月不少于一次，且每次检查覆盖所有病区；对定点零售药店等的检查每半年不少于一次。对新定点的医药机构在三个月内至少开展一次现场辅导，覆盖率100%。
（2）随机抽查：通过突击检查、明察暗访等方式，对辖区内定点医药机构开展随机抽查，定点医院抽查比例不小于50%，定点零售药店抽查比例不小于10%。
（3）举报核查：对涉及医保基金使用的举报投诉线索在规定期限内进行调查和处理，完成率100%。
（4）智能审核：对医保智能监控系统**年新产生的疑似数据进行审核，完成率100%。
（5）病案审核：按照双。
…………………………此处隐藏部分文章内容…………………………………………。
医保基金监管工作计划篇十五
签发人:。
xx卫生计生监督所关于2017年度自查总结的报告。
根据《xx卫生和计化生育委员会关于印发2017年度卫生计生工作目标考核方案的通知》（x卫计发〔2018〕10号）文件精神，我所认真对照《2017年度委属事业单位目标考核细则》及实际工作目标、工作任务要求，对我所卫生计生监督工作全面开展自查：
生监督工作指标。
一、建立健全我所各项管理制度，工作安排有计划，工作促进有措施，工作完成有总结；及时完成公文管理、档案管理、财务管理。公文管理做到及时、认真、规范处理各类公文，来文阅办及时，行文准确规范。档案管理，做到资料收集全面、归档整齐、分类合理、存放有序。
二、2017年度我所共完成卫生计生监督检查。
元（简易程序7件，一般程序28件），执法文书书写规范，执法行为合理合规，案件及时录入，执法质量有所提高。
三、我所根据重庆市2017年综合监督专项检查行动实施方案要求，顺利开展了医疗机构依法执业、医疗机构医疗废物、学校卫生(春秋季传染病、双考）等3项专项监督检查行动，并按要求及时上报了监督检查结果。
血、计划生育等单位资料；按时（每月3日前）收集乡镇卫生院协管信息，汇总协管巡回资料，上报月报表，按时汇总上报协管季度、年度报表；按时报送饮用水、学校、非法行医、非法采供血、职业病诊治、食品安全信息报告表（村、乡镇卫生院为月报表）；2017我所开展卫生计生法律法规和协管服务工作宣传8次，每个场镇都有固定宣传栏；每季度开展卫生监督巡查，以乡镇为单位管理资料并归档，及时准确将监督检查资料录入国家系统，查处违法行为；认真督促公共场所、集中式供水单位办理卫生许可证和从业人员健康证，并建立卫生档案；认真组织对辖区医务人员、个体诊所、村卫生室乡村医生和公共场所、学校、协管信息员进行相关法律法规、专业技术培训，开展医疗卫生和卫生监督协管服务培训8次。通过这些努力，我所辖区内卫生监督协管工作水平得到进一步提高。
五、建立健全我所内部管理规章制度，强化内部工作管理，有岗位职责、责任追究制、工作纪律管理制度以及考勤记录等；认真开展投诉举报调查处理，有投诉举报处理记录，并按时向投诉举报人反馈调查处理结果；坚持严格、公正、文明执法，切实提高服务满意度水平，树立良好卫生计生监督执法形象；全年完成上报各类卫生信息10篇，发表了9篇；做好专项稽查工作，制定专项工作实施方案及总结，顺利完成专项稽查任务。
件，处罚金额。
元罚款，并责令其限期改正。
（二）卫生计生监督协管培训和宣传力度进一步加大。2017年4月、5月分别在辖区内四个场镇设立咨询台、发放宣传手册的形式对各专业进行了全履盖的宣传，有效的普及了辖区内人民群众对卫生协管知识的全了解。2017年4月、5月、10月分别在x中心卫生院、x镇卫生院、x镇卫生院、x镇卫生院对卫生协管员和信息员进行了《医疗机构管理条例》、卫生协管报表填写说明的系统培训，促使各协管员和信息员能全面掌握卫生协管各方面的知识。
三、2018工作思路。
一、加强学习，提高全所卫生监督员的法律素质、政治素质和专业技术能力。完善内部管理制度，加强着装风纪、劳动纪律、学习制度建设，实现单位管理制度化、规范化和科学化。
无证行医、超范围执业和违法发布医疗广告的查处力度。
三、认真贯彻执行娱乐场所、美容美发等公共场所卫生监督检查；加强农村饮用水卫生监督监测工作的督查和指导，进一步规范学校卫生及传染病防治管理工作，促进学校卫生规范化管理。
2018年1月26日。
抄送：垫江县卫生和计划生育委员会。
医保基金监管工作计划篇十六
我院医保自查自检整改工作情况总结如下：
我院成立以虚拟庄甄院长为组长，以副院长虚拟庄贾为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
1、在市、县医保局的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”；编印基本医疗保险宣传资料；公布咨询与投诉电话；热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药；简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药；无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
2、加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习各种医保文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。
1、严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。
2、是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科两级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权。
3、医务人员熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。
治疗而在病程记录中未做详细记录这一现象进行了整改。定期对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。
5、强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导医咨询台。及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市、县医保部门的要求，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上。
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。
医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行。
我院就诊患者大多为周边社区居民，有少数住院患者做完治疗后自行回家。针对这一现象，我院要求住院患者在住院期间不能擅自离开医院，有事请假。强化住院患者请假制度，做到每个住院患者在住院期间不离院。
通过这次自查活动，我院无论在政策把握上还是医院管理上都有了新的进步和提高。在今后的工作中，我们将进一步严格落实医保的各项政策和要求，强化服务意识，提高服务水平，严把政策关，从细节入手，加强管理，处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，把我院的医保工作做好，为全县医保工作顺利开展作出应有的贡献！
今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。
医保基金监管工作计划篇十七
维护基金安全”集中宣传月活动的通知》（医保办发〔**〕3号）精神，今年4月份为全国打击欺诈骗保集中宣传月，为加强我省医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，强化定点医药机构参保人员法制意识，形成全社会关注并自觉维护医疗保障基金安全的良好氛围，结合我省实际，现制订实施方案如下。
一、活动主题。
打击欺诈骗保，维护基金安全。
二、宣传内容。
（一）打击欺诈骗保维护基金安全的重要意义；
（二）医疗保障基金监管相关法律、法规及政策解读；
（三）欺诈骗取医疗保障基金行为举报渠道和途径；
（四）欺诈骗取医疗保障基金典型案件查处情况。
三、宣传方式。
【本文地址：http://www.daodoc.com/zuowen/13070508.html】
方案是从目的、要求、方式、方法、进度等都部署具体、周密，并有很强可操作性的计划。方案能够帮助到我们很多，所以方案到底该怎么写才好呢？以下是小编精心整理的方案策划范文，仅......
通过制定计划，我们可以更好地衡量自己的进步和成就。计划的制定过程中，要考虑到因素的变化和不确定性，留有灵活性和调整空间。以下是一些制定计划的常见方法和技巧，希望对您有所......
在现代社会中，人们面临着各种各样的任务和目标，如学习、工作、生活等。为了更好地实现这些目标，我们需要制定计划。计划为我们提供了一个清晰的方向，帮助我们更好地组织和管理时......
制定计划前，要分析研究工作现状，充分了解下一步工作是在什么基础上进行的，是依据什么来制定这个计划的。什么样的计划才是有效的呢？以下是小编为大家收集的计划范文，仅供参考，大家......
做任何工作都应改有个计划，以明确目的，避免盲目性，使工作循序渐进，有条不紊。那么我们该如何写一篇较为完美的计划呢？以下是小编收集整理的工作计划书范文，仅供参考，希望能够帮助到......
