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全省建立农村居民健康档案 试点工作会议交流材料
夯实基础 优化服务
扎实做好农村居民健康档案建立和管理工作
市卫生局（2009年12月8日）
===位于====，总面积1125平方公里，辖3乡9镇，566个村居，人口81万。全县卫生系统共有医疗卫生机构461处，其中县直院、站、所7处，医疗集团1处，乡镇卫生院11处，村卫生所452处，县乡村三级医疗预防保健网健全。近年来，我县按照科学发展观和上级部署要求，积极探索实践加快农村卫生服务体系建设的有效途径，特别是把建立和管理使用好农村居民健康档案作为提高全民健康素质的有效载体来抓，定期为农民免费健康体检，加快实施健康档案信息化管理，开展主动式卫生服务，系统了解农村居民的医疗卫生保健需求，积极采取必要的措施控制医疗费用，提高了卫生服务的可及性，为巩固完善新型农村合作医疗制度和促进基本公共卫生服务逐步均等化奠定了坚实基础。我们的主要做法是：
一、党政重视，加大投入
县委、县政府历来十分重视和关心农民的健康问题，2004年以县委、县政府名义下发了《关于进一步加强农村卫生工作的决
—1— 定》，决定以开展新型农村合作医疗试点工作为契机，免费为农民健康体检，建立健康档案，提升农村公共卫生服务水平，积极探索经济欠发达地区建立农民健康档案的新路子。一是强化组织领导。我县把建立农村居民健康档案工作列入全县社会主义新农村建设规划，纳入政府重要议事日程，成立了县健康档案管理工作领导小组，定期研究解决建档实施过程中遇到的困难和问题，各乡镇、村居均建立了相应的组织机构和工作机构。组成由卫生、督查等部门参加的联合检查组，对各乡镇建立农村居民健康档案工作落实情况进行督导检查和通报，确保了建档工作平衡推进、稳步发展。实行目标管理责任制，将农村居民建档工作列入各乡镇年度综合工作目标绩效考核。县卫生局每年组织一次考评，把建立农民健康档案工作纳入与乡镇卫生院签订的“综合卫生工作目标责任书”中，同部署，同考核，同表彰，有力促进了全县建立农民健康档案工作的持续、健康开展。二是强化政策保障。县政府先后出台和实施了《建立农村居民健康档案工作实施方案》、《参合农民健康体检实施方案》、《农村居民健康档案管理服务规范》，制定了全县统一的农民健康体检和建档标准，明确了工作目标、内容、方式和实施步骤。制定出台了慢性病人合作医疗、农村低保、医疗保险等优惠政策，慢病门诊治疗按照45%的比例补偿，比普通门诊提高20%。三是强化资金投入。为保障农民健康体检和建档工作的顺利实施，县财政不断提高城乡基本公共卫生服务经费投入，先后安排专项经费30万元，为各行政村统一—2 — 配备健康档案橱，统一印制了全民健康查体档案和健康手册。对按规划要求改貌建设的村卫生所，经验收合格后配套补助1万元。目前，全县已改造完成429个高标准村卫生所，全部达到诊断室、药房、观察室、治疗室、健康档案室（健教室）、值班室“六室”分开。对于开展了农村社区卫生服务工作的乡镇卫生院，县财政每年给予10万元资金补助。2004年以来，县财政共拨付200万元的健康体检经费和20万元的农民健康档案信息网络经费，还多方筹资4000余万元为全县乡镇卫生院和县直医疗机构添置了救护车、彩超、X光机、B超、生化分析仪等必要医疗设备。
二、扎实运作，积极推动
（一）宣传动员，强化培训。以政府的名义召开县、乡（镇）、村三级有关干部和乡村医生参加的动员大会，全面启动建立农民健康档案工作。严格实行卫生局机关干部包乡镇、卫生院干部职工包村、乡村医生包组责任制，将工作任务落到实处。利用广播、标语等多种形式，深入宣传农民健康档案工作的相关内容，力促广大群众家喻户晓，人人皆知。以县卫生局、县疾病预防控制中心、县妇幼保健院、乡镇卫生院、村卫生所（社区卫生服务站）为主体，建立县乡村三级建档工作网络，配备医疗卫生技术人员1050名；在县卫生局设立了专门办公室，抽调骨干人员，具体负责建档工作的指导和协调。结合“WHO-卢森堡-山东农村卫生人员培训与慢病控制项目”的实施，成立了卫生人才培训中心，有计划地对全县乡村卫生人员进行慢病知识和建档知识培训；同
—3— 时，聘请有关专家，对县乡工作人员和乡村医生进行专题培训，详细讲解农民健康问卷调查及档案内容，使其熟练掌握调查技能、方法、要求，确保健康档案信息真实准确。目前，全县有1300名农村卫生人员参加了培训，培训合格率达到99％，技术服务能力明显提升，建档质量进一步规范。
（二）调查摸底，先行试点。在新农合基线调查的基础上，从县直医疗卫生单位中抽调业务骨干36人，组成县建立农民健康档案试点调查组、体检组，先期对12乡镇48个村进行建立农民健康档案工作试点。各试点村抽调村干部、乡村医生、计划生育管理员等10余人成立向导组、协调组，配合县工作组开展健康调查工作，圆满完成试点村的健康调查和建档工作，共调查1.1万户、3.8万人，摸清了农村居民健康状况，并按年龄段分组进行汇总分析，为制定全县实施方案和健康档案设计提供了依据。同时，县卫生局派出专业技术人员，组成技术指导小组，分片包干，进村入户，分类指导。
（三）免费体检，建立档案。一是结合健康体检，建立健康档案。坚持每年对已经参加新农合，而当年没看病报销及50岁以上的参合农民提供免费保健查体，由县直定点医院和各乡镇卫生院组织抽调技术水平较高的医务人员直接进村，给农民提供血压、视力、听力、心肺听诊、胸透、心电图和B超等常规项目的免费体检，保质保量完成体检及建档任务。以户为单位，统一建立农民家庭档案并录入电脑，以村为单位设立农民健康档案室，—4 — 由村卫生所集中管理。同时，把已经完成全程计划免疫的儿童保健资料，平时在县外就诊的患者资料和病历资料，及时充实到农民健康档案中，确保了健康档案的完整性。乡镇卫生院和村卫生所对体检发现的高血压、糖尿病、冠心病等慢性病人实行分类管理，定期上门随访，进行合理的健康干预。二是结合日常门诊，针对重点人群建立健康档案。在乡镇卫生院、村卫生所的门诊工作中逐步开展首次就诊时即建立健康档案，病人再次就诊实行连续性跟踪记录；针对高血压、糖尿病患病率逐年升高的趋势，对35岁以上就诊患者首诊测血压，对45岁以上就诊患者首诊检测血糖，对发现的高血压和糖尿病等慢性非传染性疾病患者建立随访表，制定慢性病随访管理计划，进行系统管理；妇幼健康档案的建立与孕产妇、儿童保健两个系统化管理结合起来；对60岁以上老年人全部建档，随时掌握他们病情的动态变化，并将检查结果记入个人健康档案。三是结合入户调查，建立健康档案。主要由乡、村两级卫生机构，派专职人员完成该项工作，作为结合日常门诊和体检方式建档的补充。2004年以来，先后为54万人次进行了免费体检，免费体检金额达540万元。查出各类疾病患者3.1万人，均得到了及时的医疗服务指导和治疗。
三、加强管理，用活档案
一是强化信息化平台建设。为使“死”档案变成“活”信息，以新农合网络为基础，组建了卫生系统信息化管理中心，编制开发了综合信息、门诊住院、新农合报销、社区卫生服务、预防保
—5— 健、农民家庭健康档案等管理系统软件，并投资200多万元为村卫生所（站）配置微机452台，构建起县乡村三级微机网络化管理平台，对健康档案、处方打印、一体化报账等业务实施网上办理。农民就诊在全县定点医疗机构可以随时查询患者的健康档案，方便临床医生对患者的用药史和过敏史等进行了解，减轻了农民重复检查费用。农民就医后的信息可以及时录入该系统，达到了县、乡、村三级卫生机构信息资源共享。二是建立定期回访制度。自2004年开始建立大病回访制度，由县医疗集团抽调内外妇儿科专家，采取走村入户的方式，主要“回访”得过重病、疑难病或慢性病的参合受益农民群众。随访专家携带医疗器械，对每位出院正在康复的病人进行常规体检，对病人的康复情况进行复查、了解，向每位被访患者发放健康调查询问表，及时收集患者康复资料，对下一步的康复提出合理化建议，宣传康复保健知识，使病人不出家门就能享受到卫生专家高质量的服务，保证了病人得到及时医疗，拉近了医患关系。三是积极采取慢病干预措施。在乡镇和村开展“健康教育大课堂”、“优秀家庭主妇控盐竞赛”、“无烟家庭评选”和“慢病控制知识竞赛”等活动，免费发放宣传资料、慢病防治手册、年画、控油壶、限盐勺，发放装有健康教育读本、毛巾、香皂、香皂盒等纪念品的“慢病控制小礼包”4000余套。在乡镇中小学开设慢病控制健康教育课，开展了“一周干预记录”、“致家长的一封信”活动和“我劝父母少吃盐、少吃油”、“我劝父母不吸烟”、“我劝父母减减肥”作文竞赛。—6 — 加强重点人群管理干预，实行分级管理，针对病人制定个体治疗方案，重点开展以合理膳食、控制体重和控烟为核心内容的健康干预，促进慢病综合防治。
总之，农村居民健康档案的建立和管理，是一项事关群众健康福祉的民心工程，社会关注，群众渴望，效果明显。目前，我县共为38万名农民进行健康体检，占全县农民的63%；以户为单位建立农民家庭健康档案11万份，占全县农户的62%，农村居民中查出患高血压13838人、糖尿病5824人、冠心病4652人、脑卒中3116人、精神病人635人、残疾人2014人。全县孕产妇和儿童系统化管理率分别达到98.3%和98.2%，新生儿疾病筛查率达到99%以上，农民卫生知识知晓率达到91%，健康行为形成率达到81.6%。
下一步，我县将以被确定为建立农村居民健康档案省级试点县为契机，按照这次会议要求，坚持“巩固、完善、规范、提高”的原则，进一步加大工作力度，推动建立农民健康档案工作向更好、更高发展。一是加强组织管理。按照省市要求，切实加强组织和领导，完善制度和考核标准，抓紧制定全民建档“实施方案”并尽快实施，确实发挥好卫生行业作为居民健康“守门人”的职责。二是加强档案管理。按照国务院、省、市新医改近期确定的重点工作要求，尽早实现人人健康查体，户户建立家庭档案。同时，全县统一健康档案内容、样式、服务规范，建立完善“以人为中心”的健康管理模式，推动各项农村卫生工作的进一步深入
—7— 开展。三是提升管理水平。强化业务指导，加强监督考核，在我县村级卫生所实现微机联网的基础上，争取2010年全面实施电子化健康档案，实现县乡村健康信息共享，进一步提高全县城乡居民健康保障水平。
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