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对编制生产安全事故调查报告有关问题的探讨
摘要：事故调查报告对生产安全事故的处理和预防具有较强的现实指导意义，因多种原因，事故调查报告在编制过程中，普遍存在的问题较多，本文从工矿商贸行业事故调查报告编制应把握的重点展开探讨，并对事故调查报告编制工作的“顶层规范设计”提出了建议。
关键词：编制；事故调查报告；有关问题；探讨
近年来，随着国家安全生产法制体系的不断完善和社会公众对安全发展期望值的提高，生产安全事故调查报告（以下简称事故调查报告）对事故的处理和预防等重要作用亦日益凸显。同时，编制生产安全事故调查报告也是各级安全监管执法人员尽责履职的一项工作技能。由于铁路、海事、民航等行业和领域管理体制的特殊性，《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定：特别重大事故以下等级事故的报告和调查处理，有关法律、行政法规或者国务院另有规定的，依照其规定。因此，本文仅对工矿商贸行业企业生产安全事故调查报告的编制进行探讨。
一、事故调查报告普遍存在的问题
（一）结构不合理
由于事故调查报告编制人员素质参差不齐，所编制的事故调查报告有的结构不合理，内容不全，未包含《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定的六个方面的相关内容；有的篇幅或长或短，随意性较大，要么重复赘述，要么表述不清，让人看了如坠五里雾中。
（二）事故类型定位不准
有的事故调查报告事故类型定位不准，如选矿厂从业人员在检修机械时，被坍塌的尾砂掩埋死亡，事故类型没定为坍塌事故，却定为窒息事故；从业人员在驾驶室里操作挖掘机时，挖掘机滚下山崖，当场机毁人亡，事故类型没定为车辆伤害事故，而定为机械伤害事故。
（三）事故发生单位和责任单位基本概况不全
有的事故调查报告，要么事故发生单位和事故责任单位的基本概况以偏概全、轻描淡写，对与事故原因分析和责任认定有关联的情况交待不清；要么将与事故调查无关的情况进行大篇幅的赘述。
（四）事故发生的经过不详
有的事故调查报告对事故发生的经过叙述不详，要么描述不清事故的前因后果；要么用语不
—1— 质朴、用词不恰当，掺杂了诸多修辞手法，如写小说一般，文字很生动，但缺乏严肃性，未能为事故发生的原因性质及责任认定做好铺垫。
（五）事故发生的原因不明
有的事故调查报告对事故发生的直接原因和间接原因分析不透，定位不准，直接原因和间接原因相互颠倒、混淆。
（六）事故责任认定不清
有的事故调查报告因事故发生经过不详，事故发生的原因分析不透，再加之对相关法规标准运用不熟，导致对事故责任主体认定不清，对事故责任单位和责任人的责任认定出现偏差、失衡。
（七）事故防范和整改措施针对性和可操作性不强
事故调查报告的作用是对事故的处理和预防，也是 “四不放过”原则的重要支撑。事故调查处理后，最重要的工作就是汲取事故教训，防止同类事故重复发生。但有的事故调查报告提出的事故防范和整改措施大而化之，缺乏针对性和可操作性，再加之事故发生单位和事故责任单位整改责任不落实，就会出现上半年出事，下半年又出事；或者去年出了事，今年还出事的被动局面。
（八）附件不全，缺乏证据支撑
有的事故调查报告无事故调查组成员名单和签名；或者未附事故调查技术鉴定报告、现场勘验资料等重要证据材料，整个调查报告缺乏有力的证据支撑。
二、编制事故调查报告应把握的重点
要编制出事实清楚、原因明白、责任准确、责罚相当的高质量的事故调查报告，应把握以下几方面的重点：
（一）做好事故调查报告编制前的准备工作
事故调查报告的编制人应对事故调查处理所涉及行业的法律法规、标准进行通览学习，如：《中华人民共和国安全生产法》、（2014版）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安全监管总局令第13号）、《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）、《生产安全事故信息报告和处置办法》（国家安全监管总局令第21号）、《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441－86）、《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）等。同时，事故调查报告的编制人应亲临现场，尽可能全程参与事故的调查工作，认真整理和阅读相关调查材料。
（二）掌握事故类型、原因、性质和责任认定的科学方法、程序
根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441－86）、《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86），《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721-86)进行事故分析，确定事故的类型、—2— 直接经济损失、直接原因和间接原因。进行事故原因分析时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。事故的性质分为非责任事故还是责任事故。凡不可抗拒自然因素或目前科学无法预测的原因造成的事故应认定为非责任事故；由于人们违背自然规律、违反法律法规、标准等行为造成的事故应认定为责任事故。进行事故责任认定时，应确定事故中的直接责任者、管理责任者、技术责任者、领导责任者。
（三）事故发生单位和责任单位基本概况描述要言简意赅
对事故发生单位和责任单位的概况描述以有利于事故调查工作的开展为原则，措辞力求言简意赅，内容应包括：
1、事故发生单位的地址，企业的经济类型和隶属关系，法定代表人等基本情况；
2、事故发生单位的持证情况（是否齐全？是否有效？），如非煤矿山企业要介绍“五证”（采矿许可证、安全生产许可证、营业执照、主要负责人安全资格证、安全管理员安全资格证）情况。
3、发生的事故生产系统及生产工艺情况；
4、事故发生地点概况（工作环境）；
5、事故发生单位安全生产方面的制度规定以及安全生产措施的落实情况；
6、涉及的其它相关责任单位概况，如项目设计单位、工程施工总承包单位、工程施工分包单位、工程监理单位等。
7、有关人民政府及其相关部门履行安全生产监督管理职责的情况。
（四）事故发生经过和救援情况描述要详实
对事故发生的经过和救援情况应根据调查结果，平铺直
叙，用词恰当，力求详实，让人读后如临其境，能为事故发生的原因性质及责任认定做好铺垫。
（五）熟悉事故责任认定和处理的相关依据
根据事故等级及事故后果所造成的危害程度，依据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人 民共和国刑法》、《中国共产党纪律处分条例》、《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安全监管总局第11号令）、《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安全监管总局令第15号）《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86）、《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等事故涉及行业的法律法规规定及相关技术标准、规范、规程，依法认定事故人员和事故单位责任，分别对事故责任人和事故责任单位提出相当的处理建议。
1、事故责任类型：
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（1）事故责任人的责任主要有：直接责任、管理责任、技术责任、领导责任等；
（2）事故单位的责任主要有：全部责任、主要责任、重要责任、次要责任等；
（3）事故有关部门的责任主要有：主要责任、重要责任、次要责任。
2、对事故责任人的处理方式一般有：
（1）建议不再追究；
（2）建议公安机关立案侦查或司法机关已采取措施；
（3）建议给予党纪政纪处分;
（4）建议给予行政处罚。
3、对责任人员和责任单位的处理建议内容应包括：
责任人员、责任单位的违法行为，应承担的责任、处罚依据和具体处罚情况，所处理的责任人员、责任单位分别按由重到轻的顺序排列。
（六）有效制定预防事故重复发生的工作措施
根据事故原因分析和调查了解的情况，找准问题，“对症下药”，分别对事故发生单位和责任单位提出针对性和可操作性较强的工作措施。
（七）事故调查报告应当附具有关证据材料
1、事故调查组成员事故调查组成员名单和签名；
2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料；
3、事故调查报告应当附具事故现场照片、现场简图、视听资料、勘验资料等有关证据材料；
4、其他需要载明的事项。
三、对事故调查报告编制工作的相关建议
从近几年国内各类特别重大生产安全事故来看，事故调查报告的专业性、针对性、全面性、综合性均在不断提高，尤其天津港“8.12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故调查报告，就是一个很好的范本。当前，生产安全事故调查报告的编制尚无统一的规范格式，其质量的高低，在一定程度上仍受限于编制人员的专业水平，制订出台一个关于生产安全事故调查报告编制规范的国家标准,已是安全生产工作新常态下的迫切需求。同时，已发布实施了30年的《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441－86）、《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442－86），《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721-86)等3个国家标准，也亟待修订完善，使其与现行法律法规标准相适应，更具针对性和可操作性。
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