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关于97南航深圳5.8空难事故调查报告(一)
背景：
１９９７年５月８日，中国南方航空（集团）公司深圳公司波音７３７—３００型Ｂ２９２５号飞机，在深圳机场着陆过程中，发生重大飞行事故。我局根据中央领导同志的重要指示和国务院安全生产电视电话会议精神，认真组织事故调查和善后处理，开展全行业安全大检查，进行深刻反思，吸取事故教训，采取措施加强安全工作。现报告如下：
事故发生和善后处理情况
５月８日，南航深圳公司Ｂ７３７-3００型Ｂ２９２５号飞机执行重庆-深圳３４５６次航班任务，飞机于１９：４５在重庆起飞，航路飞行正常，于２１：１７与深圳塔台建立联系。当时机场降大雨，能见度１５００米。飞机第一次降落，由南向北落地，接地三次跳跃后复飞。过５分钟后，机组报告有紧急情况请求其它飞机避让，塔台立即发出了通知。机组做了由北向南反向落地，２１：２８大速度带下俯角触地，随即解体起火失事。机上旅客６５人，其中死亡３３人，重伤８人，轻伤２０人；空勤组９人，其中死亡２人，重伤１人，轻伤６人。
事故发生后，驻机场各相关单位和驻深军、警部门也派人立即赶赴现场救援，飞机火焰被及时扑灭，受伤人员被及时救出送往医院抢救。经对事故现场进行勘察后，连夜予以清理，机场次晨恢复开放。广东省、深圳市和民航总局及中南局、南航等单位领导同志均到达现场组织指挥救援和善后处理工作。经国务院批准，民航总局派出调查组进行事故调查，劳动部、公安部、监察部、最高人民检察院等部门也派人参加事故调查和检查。
在有关单位、部门的大力支持下，事故善后处理工作进展较为顺利。按遇难旅客亲属意愿，２１名泰籍旅客遗体由南航派波音７７７包机于５月１６日送回泰国，１名香港、１１名境内遇难旅客遗体至５月２２日全部在深圳火化。２８名受伤旅客中已有２２名康复出院。目前已与２４名遇难旅客亲属和２１名受伤旅客签订了理赔具结书，其余理赔手续正在协商办理。机组中２名遇难者和１名重伤员的善后事宜也得到了妥善处理。
事故调查结论和主要原因
经总局事故调查组进行现场勘察，对飞行数据记录器进行译码分析，走访目击者和生还的机组成员及旅客等，查明了事故原因和责任，结论是：飞机在最后进近过程中遇到大雨，机组在看不清道面的情况下，违反规定，盲目下降；由于判断高度不准，致使飞机没有保持正确的接地姿态，造成重着陆跳跃，加之机长处置错误，是造成这次重大事故的直接原因。复飞后，由于飞机已经严重受损，部分操纵系统失灵，机组控制不了飞机着陆姿态，以致飞机第二次落地时，大速度带下俯角触地，造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。
“５·８”重大飞行事故暴露了南航组织领导及飞行人员组织纪律、作风、技术素质等方面存在问题，其主要原因：
一是“安全第一”思想不牢，组织领导不力。自１９９１年１月以来，南航先后发生飞行事故６起（其中运输、通用航空各３起），飞机报废５架、严重受损１架，其中１９９５年安全形势较好，获得总局安全奖。但去年和今年一季度安全形势不好，总局曾反复提醒、明确批示，公司领导没有真正引以为戒，存在盲目乐观和骄傲自满情绪，看不到存在问题严重性。领导民主作风较差，在公司发展上头脑不清醒，听不进不同意见，对“安全与发展”、“安全与规模”的关系上处理不当，管理工作跟不上，整体管理和技术水平下降。
二是部分飞行人员作风涣散，违章违纪。２９２５号飞机机组本次飞行在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞，而是盲目蛮干，勉强着陆。该机组执行此次飞行任务，飞行准备不认真，没有针对复杂的天气制订具体的飞行方案。在降落过程中机组配合不好，未能协助机长对处置特殊情况发挥有效作用。这些都说明机组严重违章操作，飞行作风涣散。南航深圳公司对飞行队伍要求不严，思想政治工作薄弱，飞行人员受到拜金主义、享乐主义的侵蚀，思想、作风和纪律方面存在问题比较突出。
三是驭下不严，管理松懈。深圳公司在安全管理、技术管理、队伍建设等方面都存在驭下不严的问题。部分飞行人员“骄娇”二气比较严重，炒股票成风。由于培训和技术管理把关不严，部分机长素质低。“５·８”事故的两名驾驶员分别是从报务员和机械员改驾驶员的，技术水平差；经查阅飞行技术档案，发现责任机长的技术检查记录中有３次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的不良记录；此次飞行在复杂气象条件下判断高度不准，盲目蛮干勉强落地，发生重着陆后又进行错误处置，导致发生重大事故，说明其技术素质是不能胜任机长的。公司对飞行人员放单飞和转升技术标准存在送人情、迁就照顾现象，部分飞行人员的实际水平与所要求达到的技术标准不相符。
四是安全措施不落实，领导干部失职渎职。领导干部抓安全满足于该说的说了，该讲的讲了，流于形式，不重实效。在对运输生产的组织领导上麻痹大意，放弃责任，安全措施不落实。从“５·８”飞行事故看，机组整体力量弱，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务，且两名驾驶员单飞时间短（左座驾驶员单飞行２２小时，右座８８小时），这种机组搭配是领导的严重失职。而且，当天下午，深圳航管站气象台多次发出复杂气象和危险天气警报，但深圳公司领导未能引起重视，没有采取有效措施。
应该吸取的深刻教训
在香港即将回归和下半年要召开党的十五大之际，发生“５·８”重大飞行事故，对人民生命财产造成了无可挽回的损失，在国内外造成了严重的影响，我们感到十分痛心。事故发生在南航，总局从领导和管理上负有责任，全局都要从这次事故中吸取深刻教训。
1.从思想上检查，在一定程度上滋长了松懈麻痹思想和自满情绪。近几年，经过民航上下的共同努力，安全工作取得了成绩。在这种情况下，有的单位、有的领导不能很好地贯彻中央领导提出的居安思危、防微杜渐的要求，抓安全时紧时松、时宽时严。有的单位近一个时期来忽视了思想政治工作，职工思想问题和埋怨情绪较多。有的甚至觉得安全是相对的，不安全是绝对的，没有摆正安全与效益、安全与发展的关系，当安全与效益、发展等发生矛盾时，缺乏“安全第一”的坚定态度。思想出现偏差，必然使安全工作受到影响。
2.从领导上检查，抓安全的力量有所削弱，精力有所分散。今年是全行业第四次层层签订安全责任书，但一些单位领导的安全责任制落实得不够，对安全中出现的问题征候和苗头抓得不够及时。有的单位领导相当多的精力放在应酬、出国上，外出时间长、次数多。这几年，在抓安全工作中总结的一些行之有效的措施，没有得到很好的坚持和落实。事实再次告诫我们，领导上稍一松懈，安全形势就会出现反复。
3.从管理上检查，要求不严、有章不循的问题比较突出。民航过去吃过管理不严的亏，造成了工作的极大被动。中央领导同志一再告诫我们要严格管理，驭下要严。近几年民航各项工作取得的成绩，正是从严要求的结果。可是在安全形势比较稳定的情况下，一些单位管理不严的老毛病又复发了，不同程度存在要求不严、有章不循的问题，好人主义、情面关、人情风有所抬头。通过这次事故，我们要在血的教训中警醒，在各个环节把严格管理贯穿到工作的全过程。
4.从责任上检查，不严肃查处发生的问题，事故是难以避免的。总局过去对南航所发生的飞行事故处理偏轻，没有严肃追究领导责任。该公司对所发生的严重事故和事故征候，未能按“四不放过”的原则严肃处理，以致问题接连不断地发生，再次酿成大祸。对“５·８”事故以及以后发生的所有安全问题，都必须严格按照安全责任书和有关要求、规定进行查处，真正吸取教训，引以为戒。
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