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上海忠舍工业安防设备有限公司
内部资料 仅供参考
CO2自动灭火系统 异常火灾事故调查报告
一、事故基本概况：
客户名称：苏州斯莱克精密设备有限公司
发生时间：2016年10月31日12时36分，发生地点：苏州斯莱克精密设备有限公司/苏州市胥口镇石胥路621号
事故类型：火灾
二、事故发生经过和事故调查情况
1、事故发生详细经过
通过电话及现场了解，事故发生时，现场操作人员
在现场刚开机调试，机床发生小火苗燃烧，自动灭火器为发出灭火信
号，火势持续一分钟左右灭火器发出灭火信号执行灭火但因火势过大，造成自动灭火失败，现场人员寻找干粉灭火器继续扑救火灾
2、事故调查情况
当我司接到客户电话(2小时内)技术人员骆金刚和计峰于2016年11 月02日12点左右赶到了事故现场，充分了解事故经过，对事故进行
了认真细致的调查、取证和分析，形成事故调查报告如下：
通过调出黑匣子记录确认和整个设备各部件的检测，记录下如下：（1）黑匣子记录显示温度传感器in1,in2，2016.10.31.13：47动作，灭火动作2016.10.31.13：47。
（2）机床可正常运行，内部皮老虎烧焦（需更换），（见附图——来自 上海忠舍工业安防设备有限公司
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现场取证），（3）钢瓶原重14.1kg，实际称重9.28kg，气体全部释放，称重传感器（4）线路断裂（见附图——来自现场取证），称重失效。
（4）通过现场监控视频可以看出灭火器在2016.10.31.12:37分动作
声
（5）光报警器闪响，当气流朝下时，正在喷放二氧化碳执行灭火。
另外，现场操作人员的自动灭火器使用知识和维护保养力度不够，没
有第一时间按下灭火按钮执行灭火，导致CO2灭火失败。
三、事故调查结论：
本次火灾事故的主要原因:
1、现场操作人员未及时启动手动灭火装置，错过最佳灭火时间，导致机
床火势变大，灭火失败，引发损失。
2、自动灭火系统火灾探测方式单一，未能智能识别小火源，小火星，灭
火系统滞后，造成轻微火灾事故损失。
本次火灾事故造成轻微损失（预估费用/1000）。使用单位（机床操作 人员)承担主要责任，设备厂商（上海忠舍工业安防设备有限公司）承 担次要责任。
四、事故防范和整改措施建议
1、加装一台火焰探测器，提高探测小火源能力。
2、在通风处加装一个温度探测器，增加探测范围。
3、针对灭火剂泄露报警装置由我司承担全部费用做全新升级。上海忠舍工业安防设备有限公司
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4、对操作人员，保养人员进行系统培训并形成档案保存。
5、重新充装灭火药剂（CO2）。
6、应使用方要求，针对另外一台灭火器进行同级别改造，（加装火焰探 测器一台）
另外：我司承担全部费用做一次火灾模拟实验（探测，防范，灭火，火 灾应急处理方法），让使用的人员对自动灭火器有更深刻的了解，也更进一步的展现我司设备的探测火灾和自动灭火技术的稳定性。
五、事故处理结案后应归档的资料：
1、《CO2自动灭火系统异常火灾事故调查报告》，现场取
证照片，现场调查记录表。
批示： 审核： 报告人：骆金刚 2016年11月03日
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