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关于对西安市核兴加气砼制品有限责任公司 “5.5”高处坠落重伤事故的调查报告
一、企业详细名称：西安市核兴加气砼制品有限责任公司
地 址：西安市未央区谭家乡工业园区
电 话：6614045
二、业 别：建筑构件，建材生产
分级隶属关系：中国核工业建设集团公司
直接主管部门：核工业第二一建设公司
三、发生事故的单位：西安市核兴加气砼制品有限责任公司构件厂
地 点：加气厂成品库东南角值班室
时 间：2000年5月5日，8时50分
四、伤害部位：
1.失血性休克； 2.脾破； 3.后腹膜血肿； 4.L4椎体横突骨折。
五、事故类别：高处坠落
六、起因物：石棉瓦
七、致害物：加气砼碎块
八、伤害方式：摔伤
九、不安全状态：破损的旧石棉瓦
十、不安全行为：安全意识差，自身保护能力差
十一、伤亡人员情况：
姓名：何登章 性别：男 年龄：23岁
文化程度：中技 用工形式：合同制 工种：砼工
级别：7级 本工种工龄：1年
安全教育情况：一般
伤害部位：1.失血性休克； 2.脾破； 3.后腹膜血肿；
4.L4椎体横突骨折
伤害程度：重伤
十二、估计事故经济损失：25000元
其中：直接经济损失：25000元
第 1 页 间接经济损失：无
十三、事故发生的详细经过：
2000年5月5日7时30分，构件车间主任康祥豪安排值班室室内回填土，砼班班长王义文带领砼工何登章、电工尹红、试验工王凤琴于8时30分完成室内回填土后，发现屋面上缺少一块石棉瓦，随后去钢筋棚拿来一块石棉瓦，安排何登章上屋面把缺少的石棉瓦给补上。
8时50分，何登章从值班室西侧围墙上到石棉瓦屋面上，自西向东行走，当行至第3块石棉瓦上时，第3块石棉瓦发出响声，石棉瓦被踩断，压在第3块石棉瓦上的加气砼块掉下来2块，转身想从屋面上下来，将第2块石棉瓦踩断，何登章从2.4米高处坠落，头先着地，脚在墙上滑下，腰部落在200X200X220mm的加气砼块上。20分钟内送伤者到西安市红会医院大明宫骨科分院，诊断为：多发性腰椎骨折，超声提示：1.内脏破裂，脾可能破裂； 2.腹腔积血。建议转院，将伤者转入第四军医大学西京医院进行手术，切除脾脏。
十四、事故现场平面图（见附图）
十五、事故原因及性质
经调查认为，造成这次事故的主要原因是： 1.对现场工作指导有错误；
2.安全意识差，自身保护能力差；
3.石棉瓦是旧石棉瓦，未采取相应保护措施。
（一）直接原因：指导有错误。
（二）砼工何登章安全意识差；
（三）旧石棉瓦屋面上人未采取保护措施；
（四）事故性质：经调查认定：构件车间“5.5”事故属于现场指导有错误，高处坠落重伤事故。
十六、事故责任分析及对责任者的处理意见：
为了吸取教训，防止类似事故再次发生，根据二一公司《安全保证手册》（99版）《安全生产奖惩暂行规定》第十五条第2项规定，经有关部门调查研究，“5.5”事故有关人员承担责任及处理意见如下：
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（一）砼工何登章，安全意识差，自我保护能力差，是造成事故的直接责任者，除写出书面检讨外，另罚款100元。
（二）砼班班长王义文，对现场指导有错误，对本次事故负主要责任，罚款150元。
（三）构件车间主任康祥豪，对安全工作抓得不够细，对本次事故负间接领导责任，罚款50元。
（四）核兴公司总工程师熊茂清，生产副经理郑传强，对职工安全教育不严，对本次事故负主管领导责任，罚款70元。
（五）核兴公司经理彭献勇，安全管理不严，对本次事故负领导责任，罚款100元。
（六）核兴公司副经理梁惠江，党委副书记梁庆伟，对本次事故亦应负间接领导责任，罚款70元。
十七、预防事故发生的措施：
事故发生后，公司领导非常重视，于次日停产整顿2天，再次进行安全教育，并提出了整改方案与落实措施，重申了安全要求，具体内容如下：
1.高空作业必须经车间主任安排，各班组不得擅自安排。2.高空作业必须有书面安全措施，坚持班前安全技术交底。3.高空作业由车间主任安排安全员，随时监督、检查，跟踪到位，发现事故隐患及时整改，对违章作业要严格制止。4.对有隐患的安全问题重申如下：
⑴木工棚有烟头，刨花应及时清理干净。木工棚内禁止吸烟。
⑵钢筋棚南侧拉线钢柱已倾斜25°,立即放倒，防止倒塌伤人。
⑶养护池西侧电闸箱及电线应拆除，拆除前关闭总电源。
⑷钢筋棚所有电闸箱应拉闸、上锁。电闸箱内必须保持清洁。
⑸施工现场清理一遍，留出安全通道。
⑹严禁穿拖鞋、高跟鞋进入施工现场作业。
⑺严禁在石棉瓦屋面上、檩条上、单层砖墙上行走。
⑻严禁在未设安全措施的同一部位上同时进行上下交叉作业。
⑼严禁带小孩进入施工现场（包括车间、工棚）。
⑽严禁在有危险品、易燃品的地方吸烟、生火。
第 3 页 ⑾高空作业，不准往上或向下乱抛材料和工具等物件。
⑿高空作业，禁止穿硬底和带钉易滑的鞋，必须戴好安全帽、安全带。
⒀所有吊车下不得站人，防止机械事故发生。5.吸取本次事故的教训，防止类似事故再次发生。
十八、参加事故的调查人员
彭献勇，梁庆伟，郑传强，熊茂清，彭根锁，康祥豪，周秋玲，任凤兰，王义文，段义友，宋彦忠。（人员单位及职务详见附表）
十九、企业负责人：彭献勇
报 告 人：熊茂清
西安市核兴加气砼制品有限责任公司
二○○○年五月七日
附：
① 西京医院诊断证明书 ② 事故现场证明材料
③ 职工因工伤亡认可登记表
④ 企业职工伤亡事故调查报告书 ⑤ 事故调查会议签到单
⑥ 建设公司对加气砼公司《责任事故处理意见》的批复
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