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临朐县第二人民医院
输血质量管理委员会职贵
一、在分管院长的领导下根据临床用血有关法律、法规负制定临床安全用血管理制度、指导意见和措施，对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。
二、负责宣传和贯彻《献血法》，宣传献血的意义，普及献血的科学知识，开展预防和控制经血液途径传播的疾病的教育。
三、负责审批临床用血计划，指导临床科室科学合理用血、提倡成份输血，不得浪费和滥用血液，评估临床输血治疗效果、输血不良反应和输血后感染发生原因，四、组织分析、评估临床特殊输血或不合理输血病例，组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论。
五、经常督促检查输血科的日常业务工作，协调输血科与相关科室有关工作事宜。促进输血新技术的推广和运用。
六、每年至少组织一次输血知识讲座或新业务新技术学习班进行培训学习。
七、每季度组织召开一次医院输血质量委员会工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制定整改方案，及时整改。
八、每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。
临朐县第二人民医院
病案管理委员会职责
一、在分管院长的领导下依据国家有关医疗卫生管理法律法规和规定，制定医院病历书写规范和病案管理制度，制定并不断完善我院病案质量评分标准以及评定细则并落实，经常进行督促检查。
二、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报
三、制定病案书写标准，根据国际疾病ICD编码确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进本院疾病诊断和手术名称书写的规范化、标准化
四、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。每年至少举办1次病历展评，以督促医师提高病历书写质量。每年对全部死亡病历进行评价。
五、每季度检查科室运行病历，发现问题，及时提出整改意见井落实。对全部出院病历进行终审，对所存在的问题进行归纳、总结，并及时反馈，提出整改措施并落实，使病历书写质量得到持续改进，使归档病历甲级率达到100%。
六、审定各种病历医用表格的内容式样，并监督实施。
七、组织病案质量有关知识的学习和培训，强化医护人员的质量意识，确保病案甲级率达到100％。
八，委员会每个季度召开一次会议，分析、讨论、通报病案质量，了解病案完成情况，总结讲评有关病案质量与管理情况，参观和经验交流等。
临朐县第二人民医院
护理质量与安全管理委员会职责
一、在分管院长领导下，负责医院的护理质量和安全管理。
二、确立医院的护理质量管理目标并加强监测，提出整改措施，保证护理质量持续改进。
三、制定护理质量考核标准，根据各项工作制度、岗位职责、工作程序，督促各级护理质控组织对全院各科室的护理工作进行护理质量检查和护理人员的培训。
四、制定医院工作制度并根据工作需要适时修订，执行文件制度修订程序
五、加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高护理安全与管理意识，保证护理安全。
六、定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错、事故进行讨论，分析和定性，提出整改意见与防范措施。
七、定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施。年终总结医院护理质量中存在的问题，做出修订计划，以不断提高医院的护理质量，八、学习国内外先进护理管理经验，组织好护理科研工作。
临朐县第二人民医院
医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案
医疗质量与医疗安全是医院管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。
一、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。
医院质量管理组织包括医院质量与安全管理委员会及各相关委员会、相关职能部门和科室质量与安全管理小组，院长是质量管理的第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全和持续改进方案。医务科、护理部、院感办、门诊部、药剂科、设备科等职能部门组织买施全面医疗质量与医疗安全管理的指导、检查、考核、评价职能，并向医院质量与安全管理委员会提出改进措施。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织科室质量与安全管理小组落实质量与安全管理及持续改进相关任
务，制定管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室质量进行检查和考核，科室医疗质量管理检查和考核须有计划、有记录、有分析、有整改措施、有实际效果，自查频次至少每月一次。
二、健全医疗质量管理组织，实现医疗质量控制目标。
（一）成立医疗质量与安全管理、药事管理与药物治疗学管理、医院感染管理、病案管理、输血管理和护理质量与安全管理等委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题，有活动记录，重视工作实效。
（二）医疗质量控制目标 1．病床使用率≦93％ 2．病床周转次数≦25次／年 3．平均住院日≦15天 4．入院病人三日确诊率≦90％ 5，择期手术患者术前平均住院日≦3天 6．入出院诊断符合率≦95 7．手术前后诊断符合率95％
8．临床主要诊断、病理诊断符合率60％ 9．急危重症抢救成功率85％ 10．无菌手术切口甲级愈合率97％ 11．甲数病案率95％（无丙级病案）
12．无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医
疗事故
13．三级、四级医疗事故发生率0.1％
三、加强全员医疗质量和医疗安全教育、牢固树立质量安全意识，营造质量安全氯围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。
四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂，输血。医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理，重患抢救、复苏技术，物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。
五、严格执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责，建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件，六、加强重点部门及重点岗位的管理。医务部、护理部、院感办、门诊那。药剂科、设备科等职能部门高度重视急诊科新生儿病房、血液透析科、手术科室、麻醉科。手术室、消毒供应室、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他
重点都门科室（门诊、感染性疾病科、检验科、药剂科、病案）的管理，制定可行的质控、益管计划和措施，重点查找医疗安全隐忠和薄弱环节，加强整改，每季度由检查，监控记录。
七、依法加强医疗技术管理，遵守高危，敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入，分级管理和监督评价管理，建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。
八、充分学习，应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，台理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。
九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改普医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。
十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性，各科室根据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《科室质量与安全管理和持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。
十ー、主要专业部门医疗质量与医疗安全管理和持续改进
（一）非手术科室医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制 定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结 果调整诊疗方案。
考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定，无副高以上人员的科室，山科主任确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检査治疗计划及方案调整、分析必须在病历中有记录。
检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。
考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵病历书写规定，病历体现诊断及时、檢查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十三项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。
检查标准3：落实各项护理制度，加强护理质量管理。
考核方法及改进措施：科室有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结；有护理工作制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落买措施，定期检查：有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量记录，按PCDA循环不断总结，分析、改进；对科室危重、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况；护理培训有计划有落实措施；护理规范化培训和继续教育率100％。
检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。
考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及医院制订的《抗
不断提高药事人员的业务水平
（3）加强药事人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高。
（4）每季度召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
（5）每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施
（十）输血质量与安全管理和持续改进方案
检查标准1：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
考核方法：查看委员会，职责：实施细则、考核办法；文件及资料：教育和培训记录
改进措施：
（1）医院成立输血质量管理委员会，负责临床输血的技术指导和监管理：指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用：协词处理临床输血工作的重大问题。
（2）定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《床输血技术规范》等有关法律和规范井贯彻落实，加强输血科工作人员的业务学习，不断提
高业务能力。
（3）制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。（4）制定《临床输血管理实施细则，》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行。
（5）每年组织医院医护人员进行临床输血应知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。
（6）每月召开质量与安全和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准2：建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。
考核方法；：医务科定期抽查输血病例，输血科室备案。改进措施
（1）不断充实，改进，完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。
（2）加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操怍规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。
（3）加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成分输血适应症合格率≥90％，成分输血比例≥90％的质量指标。
（4）输血科每季度对临床用血情况统计考核，指导临
床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反惯意见或通报。
检查标准3：制定、实施控制输血染的方案，严格执行输血技术操作规范。
考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况，工作人员输血技术操作规范掌握情况。
改进措施
（1制定并适时控制输血感染的方案。（2）严格执行报废血液处理规定。
（3）贮血冰箱每周消毒一次（75％酒精），井进行细菌学监测，做好相关记录
（4）输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用。
（5）输血完毕后血袋按规定回收输血科，保存24小时后销毁，做好一次性器材的销毁记录。
检查标准5：落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。
考核方法：查看各种制度文件及执行记录。改进措施：
（1）输血前，做好临床输血申请单所查捡验项目是否齐全的核对工作。
（2）严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定数学日期前送交输血科，双方核对后登记备案，受血者血样各种信息要齐全。
（3）输血科工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。
（4）病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历。
（5）急诊用血或患者及家属不能签字时，应报医务科同意，备案并记入病历，用血量超过1600毫升需报请医务科批准
（6）加强输血科工作人员医院感染知识的教有，做好输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。
（十一）医院感染质量与安全管理和持续改进方案
考核方法：查文件资料、原始资料，看病历，考核医务人员。
改进措施：健全抗菌药物合理使用管理制度及监控措施。加大医务人员抗菌药物临床合理应用培训，成立专家指导小组，强化临床药学工作。开展耐药菌株监测及MRSA的监测工作，高度重视MRSA监测，深入ICU、呼吸内科、神经内、新生儿（外源性感染）等相关科室，危险区域常规监测，检测结果定期向临床公布，并采取有效预防措施。及时准确为临床提供药敏试验结果，促进抗菌药物的合理应用。通过正式运行正卫生部医院感染监控基地提供的3.0版系统，进行整理，定期分析、反馈。
检査标准11：加强卫生安全防护工作，保障职工安全。考核方法：现场检查，测试。
改进措施：完善医务人员职业暴露防护制度，进一步加强医务人员手卫生规范。适时进行宣教、检查，反馈、协助解决存在问题。
根据特殊部门的防护要求配备防护用品。在院领导的统一安排下做好卫生安全的防护工作，保障职工安全
（十ー）病案质量与安全管理和持续改进方案
（十二）病案质量持续改进将按照卫生部《医院管理评价指南》、卫生厅《山东省综合医院评价标准》病案质量管理内容的要求并根据我院实际情况进行落实。
1、组织机构
建立院科二级病案质量管理网络，区院建立病案管理委员会，在分管长的领导下负责全院医疗质量的督导、检查、控制、分析、评价工作，各科室成立以科主任的质量管理小组及兼职质控员。
2、教育培训
制定并实施对全院职工质量和安全教育培训对医护人员进行病历书写规范知识培训计划，对全院各级人员进行经常性、系统性质量管理教育和培训，树立“质量第一”的思想，强化全员质量意识，做好培训记录。
3、建立重点部门及重要岗位监管制度，对医疗质量重点部门、重要岗位、关键环节和时间段进行监管。
①事故高发重点科室：ICU、手术室、急诊科、产房、产科、新生儿室、输血科、麻醉科等。
②医院感染重点科室：血液透析室、呼吸科、神经内科、内镜诊疗科、介入医学科等。
③关键环节：1CL病人转科、手术病人交接核对、手术按时开台、病理标本处理流程、新生儿抢救室交叉感染等。
④事故易发时间段：周末、节日、中午、夜班等。检查内容和时间：按照专业不同特点，定期和不定期检查，严格按照规章制度、操作规范评价打分。运用激励和约束机制，把病历质量质评工作的重要性提升到与医疗质量管理等同的位置。
4、以病历书写为着力点，督促、检查医疗核心制度的落实，病历质量反映着医院的医疗质量、学术水平及管理水平，是落实13项医疗核心制度的集中体现，同时也是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
①对出院病历，全部进行终审评价，评价内容包括病历
书写质量、护理文书质量、各种检查申请单、检验单、报告单的填写、合理用药。按我院《病历质量评价标准》评分考核，达不到甲緞病历的全部返修，使上架存档病历甲级率达到100％，医院每年组织一次死亡病历评价会，对全部死亡病历进行质评。
②科室医疗质量安全管理小组对每一份出科病历进行质量控制，针对核心制度的落实，科室每月检查一定数量的病历。特别是围手术期医疗文书的书写质量和手术分级制度的执行。
③在医务科每季度进行的医疗质量检查考核中，重点抽查运行病历，统计存在的共性问题向科室反馈，科室整改。
④每年组织一次优秀病历书写展评，对所书写优秀个人科室给子奖励。
（十三）血液净化质量与安全管理和持续改进方索
1、质量管理标准
中心依照医疗原则，卫生主管部门的规定，医院的规章和自身情况，制定规范的质量管理体系。
血液净化的质量管理依据有：
① 二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》．卫生部颁发；
② 血液净化标准操作规程》（2010年3月）．卫生部颁发
③ 医院感染管理办法》，卫生部颁发，2006年； ④ 临朐县第二人民医院发布的有关血液净化的相关文件。
检查标准1：专业设置、人员配备、设备设施符合医院功能任务要求，布局合理。
质量检查方案 改进措施：
状态。
（2）透析用水化学污染物检测：
（3）透析液细菌检测：每月一次，山护土进行采样送检
（4）透析液内毒素检测：由工程师定期送检。（5）质量控制小组依照上述要求进行检查，依据自身质量检查和外部质量检查结果，由出相关责任部门对不能达标的结果寻找原因，进行改进。
（十四）新生儿病室医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案
检查标准1：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；
考核方法与改进措施：
（1）加强新生儿病房建设，力争做到专业设置、人员配备及其设备，设施符台医院功能任务要求，满足工作需要。
（2）加强病房建设，达到每张床位占地面积不少于3m3，床间距不少于90cm 检查标准2：有质量管理制度落实措施保障安全 考核方法：查阅质量管理制度及资料，了解措施落实情况。
改进措施：
（1）建立完善的医疗质量管理监测体系，定期检查考核，对医疗、护理、病历、院内感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施并备案，及时纠正疏漏，杜绝差错隐患，保障安全。
（2）健全院内感染管理制度、传染病管理制度和疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
（3）加强安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，角保新生儿病人就医安全。
检查标准3：严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
考核方法：查看各项监测记录和预案。
改进措施
（1）科室定期组织医护人员学习母婴同室和新生儿室医院感染控制度与操作流程，掌握常见应急预案
（2）严格执行消毒离制度，病房（室）入口处设置洗手设施，工作人员入室前严格洗手，消毒，更衣、换鞋。
（3）认真做好空气温湿度，工作台面、医护人员手、紫外线消毒、沐浴水温、奶具消毒监测记录。
（4）有专人负责。每季度对空气、医护人员手、每月对各种器械、管道等物品表面进行采样监测病原体，交接班消毒记录。
（5）新生儿包被、洗澡巾、奶具一用一消毒；备皮刀专人专用，一用一消毒。
（十五）护理质量与安全管理和持续改进方案 护理质量和护理安全是医疗质量的重要组成部分，护理质量和安全直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量与安全管理，不断提高护理服务质量，病人满意是护理管理的中心任务。
检查标准1：护理组织①严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。②根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。③护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。④护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。
考核方法；查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。
改进措施；在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修订标滩护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心割度要儆到熟练掌握，如查对制度；不良事件报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、输血制度等。
检查标准2：护理人力资源管理
①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准
②对各級各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。
③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5－3.1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。
⑤ 有紧急状态下对护理人力资源调配的顶案。⑥ 制定井实施各级各类护士的在职培训计划。考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。
改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。，力争使病房护理人员与床位比至少达到0.4：1，重症医学科护士与床位比至少达2.5：3.1，医院护上总数至少达到卫生技术人员50％临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人员分层次培养计划，每月坚持护理讲座1次，定期进行理论知识和护理技能考试、考核促进护理人员的理论水平和工作能力不断提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到位，加强年轻护士的“三基”训练，科室要拟定“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。
检查标准3：护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核办法，有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价：按照《山东省护理文书书写基本要求和格式》书写护理文件，定期质量评价：有重点护理环节的管理、应急预案；护理工作流程符合医院感染控制要求。
考核方法：查阅资料，现场抽查。
改进措施：在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落实查对制度、分级护理制度、安全管理制度和护理不良事件上报制度，学习掌握常见应急预案。加强护理安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保病人就医安全。充分发挥护理质控组织的作用，定期进行护理质量监控，不定期要进行质量检查或抽查，并及时反馈，促进护理质量不断提高。科室做到日有抽查，周有检查，月有分折和总结，及时纠正护理硫漏，杜绝安全隐患。护理部强化质量意识，抓好交全管理，倡导护士“慎独”精神，严格监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室和危重病人的巡查。了解临床护理工作中护土的思想动态和工作中遇到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好临床护理工作，确保临床护理质量不断提高。护理部每季实行护理工作大检査1次。
检查标准4：临床护理管理：①体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。②基础护理合格率≧90％；危重患者护理合格率≧90，③护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。④对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后护理常规。⑤提供适宜的康复和健康指导。⑥各项特殊检查护理措到位⑦密切察患者病情变化，根据要求正确记录。
考核方法：查阅记录，现场查看。
改进措施：加强住院病人用药指导、饮食指导、康复指导、检查前后指导等健康教育工作，护理人员要加强学习，掌握专科知识，康复知识和预防保健知识，保障住院病人健康教育工作扎实有效开展。
检查标准5：危重症患者护理管理：①对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。②护理管理部门对急诊科、重症医学科、手术室、血液净化等部门进行重点管理、定期检查、改进。③保障监护仪的有效使用。④保障对危重患者实施安全的护理操作。⑤保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。⑥建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
考核方法：查阅记录，现场查看。
改进措施：加强危重病人的管理，制定危重患者管理制度，护理人员掌握危重病人护理常规和技术操作规范，护理部加强对危重病人的督导，对危重病人较多的重点科室进行定期和不定期巡视。临床科室加强急救器械、物品的管理，确保急救器械物品完好率100％，消毒灭菌合格率达100％。
检查标准6：护理不良事件管理：主动报告护理不良事件，完善专项护理质量管理制度，如各类导管滑脱、患者跌倒、压疮等；应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的工作流程、工作制度。
检查方法：查阅资料
改进措施：采取措施鼓励科室主动报告护理不良事件，加强各类导管滑脱、患者跌倒、压疮等上报制度的落实，护
理部定期进行护理不良事件讨论，查找发生不良事件的原因，制定整改措施，以促进护理质量稳步提高。
检查标准7：手术室与消毒供应室的管理：①手术室与消毒供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。②制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。③与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。
考核方法：查阅记录，现场查看。
改进措施：进一步完善接、送手术病人等各项流程、操作常规，护士长保持与临床科室良好的沟通，注意征求科室及手术医生意见，改进工作程序，满足临床工作和住院思者的需要。
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