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《四诊心法要诀》临床应用举隅
作者：江耀广
单位：广东省中医院二沙急诊科，广东广州 510120
【关键词】 中医药学文献 入睡和睡眠障碍 中医疗法
《四诊心法要诀》（以下简称《四诊》）是清代名医吴谦《医宗金鉴》的一小部分，收录在卷三十四中，内容主要是关于望、闻、问、切四诊。原文共分上下两部分。上部分是总论、望诊、闻诊、问诊的内容，共67条。其中总论1条，关于望诊的27条，自第2条“五行五色”至第28条“闭目阴病，开目病阳”。关于闻诊的7条，自第29条“五色既审，五音当明”到第35条“失音声重，内火外寒”。关于问诊的32条，自第36条“声色既详，问亦当知”至第37条“得阴阳正，平和之人”。下部分为脉诊内容，共84条，分述诸脉，另附订正《素问》一则。《四诊》篇幅不长，但言简意赅的将中医四诊的精髓概括出来，对临床诊断有非常大的指导意义。笔者通过对该文的学习，并应用于临床，确有效验，故举验案1则如下。黎某，女，48岁。2007-06-28初诊。反复眠差3年。为某公司地区主管，业务繁忙。否认特殊病史，停经3个月。刻诊：眠差，入睡困难，易醒，醒后难再入睡，口干不苦，心烦，全身乏力，烘热汗出，无关节酸痛，纳可，大便日1次，质干，小便黄，眼眶色晦黯，舌质黯红，苔薄黄，脉滑。证属不寐。年近半百，即《素问•上古天真论》所言：“（女子）七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”又如《素问•阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半也，起居衰矣。”故肝肾阴亏是其生理特点。眼眶色晦黯，《四诊》上部分17条：“沉浊晦暗，内久而重。”提示病非新患，又非外感，乃久病内伤之证。得之于平素劳心失养，此即《四诊》上部分53条“多才劳心，多忧劳事”之人。病经3年，阴虚则生内热，热扰心神，故心烦不得眠。《四诊》上部分36条言：“肾主五液，心汗肝泣。”汗为心液，热迫汗出，故见潮热汗出。肝藏血，血舍魂，肾水不足以涵肝木，母病及子，肝血不足，魂不守舍，故不寐，兼见经水不至。《四诊》上部分40条：“大便通闭，关乎虚实……小便红白，主乎热寒。”大便干为阴虚内热，肠道津液不足所致，小便黄为心热移于小肠所致。治宜滋水涵木，养血安神，清热除烦。予酸枣仁汤合二至丸加减。药物组成：酸枣仁15 g，知母10 g，川芎10 g，茯苓15 g，远志10 g，黄连5 g，夜交藤30 g，龙骨（先煎）30 g，何首乌15 g，柏子仁15 g，郁李仁15 g，牡蛎（先煎）30 g，墨旱莲15 g，女贞子15 g。4剂。水煎服，日1剂。2007-07-02二诊：服药后睡眠明显好转，为3年来首次得以安睡。睡眠较前踏实，入睡较前容易，口干、心烦、全身乏力好转，汗出减少，纳差，但有胸闷，叹气则舒，夜间醒来口中流涎，大便干好转。药中病机，故效果明显，久病非一夕可除，当续用上方，因主症仍在；然又有所变化，新见胸闷、叹气则舒及流涎、纳差之证，故方当随证加减。胸闷者，肝虚得养，肝气渐充，而条达之性未复，肝气郁而不舒，故见此肝郁气滞之证；流涎者，《四诊》上部分36条“脾涎肺涕”，涎为脾之液，肝郁乘脾，脾土受侮不能摄涎故见纳差、流涎。治当守上方。大便好转，去郁李仁，另去川芎之温燥，改以柴胡疏肝理气，另加法半夏燥脾土。法半夏本身也可交通阴阳，治疗不寐证。《灵枢•邪客》即载有“半夏秫米汤”：“饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。”言其功效“其病新发者，覆杯则卧，汗出则已矣；久者，三饮而已也。”处方：酸枣仁15 g，知母10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，远志10 g，黄连5 g，夜交藤30 g，龙骨（先煎）30 g，何首乌15 g，柏子仁15 g，法半夏10 g，牡蛎（先煎）30 g，墨旱莲15 g，女贞子15 g。7剂。水煎服，日1剂。药后痊愈。
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